Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ21/172

Адаптація плода до гіпоксії і біофізичні методи діагностики

4.4.3. Клінічні ознаки перинатальної асфіксії

Потреба реанімації відразу після народження

Оцінка за Апґар < 7 балів протягом перших 5 хв. життя

Поява клінічних ознак гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) в перші 72 год. життя

- Оцінка важкості ГІЕ дозволяє прогнозувати віддалені нас-

лідки: якщо ГІЕ є важкою, неврологічні наслідки виявлятимуться у всіх (100 %) дітей, які виживуть; у випадку ГІЕ середньої важкості віддалених наслідків слід очікувати приблизно у половини немовлят; і значні наслідки, як правило, не виявляються у дітей з симптомами I стадії енцефалопатії

Наслідком гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС може бути синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону

Гіпоксично-ішемічне ураження внутрішніх органів

Дихальна система: легенева гіпертензія, ушкодження сурфактантної системи (РДС), аспірація меконію, легенева кровотеча.

Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігурія, гостра ниркова недостатність.

Серцево-судинна система: недостатність тристулкового клапана, некроз міокарда, лівошлуночкова дисфункція, синусова брадикардія, ригідний серцевий ритм, артеріальна гіпотензія і шок.

Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

Травна система: некротичний ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча, знижена толерантність до ентерального харчування.

Система крові: тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром, поліцитемія.

22

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ22/172

4.4.4. Результати додаткових методів обстеження

Лабораторні дані

-Як вже зазначалось, найбільш суттєве діагностичне значення має наявність метаболічного або змішаного ацидозу у крові, отриманій відразу після народження дитини (оптимально, – з артерії пуповини):

ацидоз (метаболічний або змішаний): pH < 7,15; BE (-15 мекв/л; норма - 6,0 - 10,0 мекв/л)

-Теоретично можуть також мати діагностичне значення  вміст

лактату в крові і лікворі (ураження мозку),  вміст -2 мікроглобуліну, креатиніну і сечовини у крові, гематурія (ураження нирок),  активність креатинінфосфокінази -BB і -МВ (ураження мозку і міокарда),  рівень білірубіну й активність трансаміназ у крові (ураження печінки). Більшість з цих досліджень рідко використовуються у вітчизняній медичній практиці.

- Новонародженій дитині, в якої підозрюють наявність важкої асфіксії або асфіксії середньої важкості, призначають також інші додаткові обстеження, щоб об’єктивніше контролювати стан і оптимізувати лікування (див. розділ «Післяреанімаційна допомога»).

Інструментальні обстеження

-Найбільш інформативним візуальним методом діагностики є ядерномагніторезонансна томографія (ЯМРТ [MRI]) і спектроскопія (МРС, MRS), які дозволяють виявити ураження мозку в перші години після народження дитини (рис. 1). Однак, існують технічні труднощі у проведенні такого обстеження новонароджених у важкому стані (особливо тих, хто перебуває на ШВЛ)

-Меншу точність мають комп’ютерна томографія (КТ) і нейросонографія (НСГ), результати яких в більшості випадків можуть бути інформативними лише після 7 дня життя

-Прогностично важливими також можуть бути результати електроенцефалографії (ЕЕГ)

Пов’язані з добрим прогнозом

-Помірна (або < ) депресія на 1 день

-Нормалізація фонової активності до 7-го дня

Пов’язані з віддаленими наслідками

-Спалахи низькоамплітудної активності у будь-якому віці

-Iзоелектричні ділянки у будь-якому віці

-Помірна (або >) депресія після 12 дня

23

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ23/172

Рис. 1. ЯМРТ (MRI): дифузне ураження нейронів (звичайні – Т1W, Т2W, і дифузна – DW, томограми).

- ЕКГ і ЕхоКГ можуть виявляти зміни з боку серця, пов’язані з перенесеною ішемією.

4.5. Реанімаційна допомога новонародженому Від своєчасності й якості виконання реанімаційних заходів знач-

ною мірою залежить результат порушеної ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят в перші дні життя, але і на їхні розвиток і показники здоров’я в наступні вікові періоди. Надання адекватної реанімаційної допомоги новонародженим дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 5-40 %, і відповідний ефект може бути тим більшим, чим вищий рівень неонатальної смертності у країні або регіоні. Водночас, загальні принципи і протокол реанімації новонароджених дітей застосовують не лише безпосередньо після народження, але і протягом усього неонатального періоду.

Приблизно 5-10 % усіх новонароджених можуть потребувати принаймні часткової медичної допомоги в перші хвилини життя, а близько 1 % – повної реанімації, що включає непрямий масаж серця, інтубацію трахеї або введення ліків. В анамнезі майже половини дітей, які вимагають реанімаційної допомоги після народження, відсутні будь-які чинники ризику, що вказували б на можливість потреби в реанімації.

Водночас, за наявності таких чинників, приготування до надання медичної допомоги новонародженому передбачають залучення додаткового персоналу, насамперед, з добрими навичками інтубації трахеї (вища ймовірність повної реанімації) і використання додаткового об-

24

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ25/172

міщення мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів.

Таким чином, навчений персонал, передбачення потреби реанімації (виявлення чинників ризику), відповідні приготування (приміщення, персонал, обладнання) правильна оцінка стану новонародженого і своєчасний початок реанімації є критичними складовими успіху.

4.5.1.Оцінка адаптації новонародженої дитини і показання до надання початкової медичної допомоги

Негайно після народження дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує медичної допомоги. Для цього враховують термін вагітності, а також оцінюють наявність/адекватність самостійного дихання і м’язового тонусу немовляти відразу після народження і під час обсушування на животі матері. У разі забруднення вод меконієм зазначені ознаки визначають, уникаючи тактильної стимуляції (обсушування) дитини.

Якщо новонароджена дитина кричить або активно дихає, має хороший м’язовий тонус (згинальне положення кінцівок й активні рухи) і гестаційний вік більше 34 тиж, – вона потребує звичайного догляду і залишається у контакті «шкіра-до-шкіри» з матір’ю.

Показанням до негайного відокремлення дитини від матері і надання початкової допомоги є будь-яка з перелічених нижче ситуацій:

1)термін вагітності < 34 тиж;

2)відсутність самостійного дихання або наявність судорожних (термінальних) дихальних рухів (дихання типу ґаспінґ) у новонародженого;

3)відсутність або значне зниження м’язового тонусу у дитини відразу після народження.

Можливі наступні дії у відповідній послідовності включають 1) початкову стабілізацію стану дитини; 2) штучну вентиляцію легень (ШВЛ), застосування методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СРАР) або вільного потоку кисню; 3) непрямий масаж серця; 4) введення адреналіну і/або нормалізацію судинного об’єму крові.

4.5.2. Початкова стабілізація стану новонародженої дитини За наявності показань, зазначених вище, перш за все, потрібно по-

кликати на допомогу, після чого перетиснути і перерізати пуповину;

26