Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ26/172

сказати матері, що дитина має проблеми з самостійним диханням і їй буде надано допомогу; у сухій пелюшці, залишаючи відкритими лице і поверхню грудної клітки; перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу теплу, суху і чисту поверхню, після чого забезпечити початкову стабілізацію стану.

Початкові кроки стабілізації стану новонародженої дитини у пе-

вній послідовності передбачають 1) створення теплого і сухого середовища, 2) надання правильного положення і звільнення дихальних шляхів у разі потреби, 3) кінцеве обсушування новонародженого і тактильну стимуляцію, 4) повторне забезпечення правильного положення голови.

Рис. 1. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.

Температура повітря в пологовому приміщенні має перевищувати 24-25 С, а поверхня, яку використовують для надання допомоги новонародженому, має бути теплою, сухою, чистою, освітленою і щільною. Правильне положення на спині з помірно розігнутою назад головою (валик під плечима; рис.2) потрібне, щоб забезпечити оптимальну прохідність дихальних шляхів. Рутинне відсмоктування вмісту останніх не рекомендується.

Показаннями до санації верхніх дихальних шляхів є 1) утруднене самостійне дихання (дихальні розлади) зі втягненням податливих ділянок грудної клітки, тахіпное [> 60 за 1 хв.], стогін на видиху, роздування крил носа тощо або 2) потреба ШВЛ. Відсмоктують спочатку з рота, а потім з носа одноразовою гумовою грушею (за відсутності одноразової груші – стерильним катетером за допомогою відсмоктувача). Негативний тиск, що створюється відсмоктувачем, не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см водн. ст.). Під час відсмоктування важливо не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародже-

27

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ27/172

ного і 2 см у передчасно народженої дитини). Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.

Закінчуючи початкову допомогу, у разі потреби дитину додатково обсушують і здійснюють додаткову тактильну стимуляцію, забирають вологу пелюшку і знову забезпечують правильне положення, після чого оцінюють стан. Усі дії початкової допомоги мають бути швидкими, однак, максимально делікатними й обережними. Особливо це стосується тактильної стимуляції.

Безпечні і рекомендовані методи тактильної стимуляції – поплескування по стопах або розтирання спини вздовж хребта немовляти. У разі відсутності самостійного дихання дитини після забезпечення правильного положення, відсмоктування й обсушування не варто втрачати дорогоцінний час на додаткову тактильну стимуляцію – слід негайно розпочинати реанімацію (ШВЛ під позитивним тиском).

Якщо навколоплідні води були забруднені меконієм і дитина наро-

джується з відсутнім/неадекватним диханням або м’язовим тонусом, слід, уникаючи тактильної стимуляції, швидко відокремити її від матері, забезпечити правильне положення на реанімаційному столі і подати вільний потік кисню. Далі, звільняють верхні дихальні шляхи від меконію (гумовий балончик або катетер з великим діаметром 12-14F) і під контролем прямої ларингоскопії відсмоктують вміст нижньої глотки катетером 12-14F. Після цього інтубують трахею і відсмоктують з неї безпосередньо через ендотрахеальну трубку з перехідником (аспіратор меконію, приєднаний до трубки відсмоктувача) або за допомогою катетера з великим діаметром (в останньому випадку інтубують трахею катетером). Тривалість одноразового відсмоктування не повинна перевищувати 5 с. Під час виконання процедури просять асистента визначати ЧСС новонародженого. Повторні інтубацію і санацію трахеї проводять до майже повного відсмоктування меконію (однак, не рекомендується робити це більше 3 разів). Проте, якщо під час санації трахеї виникає важка брадикардія (ЧСС < 60 за 1 хв.) або спроба інтубації є невдалою, – негайно розпочинають ШВЛ реанімаційним мішком і маскою. Після звільнення дихальних шляхів від меконію закінчують виконання решти початкових кроків й оцінюють стан дитини. Відсмоктування шлункового вмісту відкладають до моменту закінчення реанімаційних заходів.

Дітей, які народжуються після вилиття забруднених меконієм вод, проте, не мають показань до початкової допомоги (адекватно дихають

28

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ28/172

і мають задовільний м’язовий тонус), залишають на животі матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хв. У разі відсутності дихальних розладів (ДР) їм забезпечують стандартний медичний догляд.

У разі народження дитини з терміном гестації ≤ 32 тиж додат-

кові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки звичайні заходи теплового захисту (витирання, сповивання у теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених. У якості додаткових заходів теплового захисту найчастіше використовують столи або матраци з підігрівом, а також прозорі пластикові оболонки (мішки або плівки). Важливо також, щоб температура повітря у приміщенні, де народжується недоношена (маловагова) дитина, була не менше 26-27 С. Водночас, поєднане використання кількох описаних засобів теплового захисту може підвищувати ризик виникнення гіпертермії (температура тіла > 37,5 С), чого потрібно уникати. Контролюють правильність і ефективність відповідних втручань, вимірюючи температуру тіла новонародженої дитини після закінчення реанімаційної допомоги.

У випадку народження дитини з терміном гестації 28 тиж її приймають у зігріті пелюшки і, не витираючи, відразу обережно поміщають у прозорий пластиковий (поліетиленовий) мішок або загортають у плівку так, щоби були закриті всі частини тіла, крім голови; витирають голову, вдягають шапочку і переносять під джерело променевого тепла. Потребу в подальших реанімаційних заходах у таких новонароджених визначають під джерелом променевого тепла після надання початкової допомоги, яку здійснюють, не витягаючи дитини із мішка. Немовля має залишатись у мішку (загорнутим у плівку) до моменту переводу у відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених і поміщення у закриту або відкриту систему інтенсивної терапії (у кувез або на столик з підігрівом).

4.5.3.Оцінка стану новонародженої дитини під час надання медичної допомоги

Відразу після закінчення початкової допомоги оцінюють стан новонародженої дитини на підставі 2 життєво важливих ознак – 1) наявності й адекватності самостійного дихання і 2) ЧСС.

Відсутність самостійного дихання (апное), термінальні дихальні рухи типу ґаспінґ або брадикардія (ЧСС < 100/хв.) є показанням до

29

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ29/172

негайного початку реанімації – ШВЛ під позитивним тиском. За наявності лише ДР (тобто, водночас новонароджений дихає самостійно і має ЧСС ≥ 100/хв.) показані санація верхніх дихальних шляхів і раннє застосування методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СРАР). В обох ситуаціях потрібно розпочати моніторинг стану оксигенації за допомогою пульсоксиметрії, щоб контролювати використання додаткового кисню. Отже, сучасний протокол передбачає одну «золоту» хвилину після народження кожної дитини, щоб виконати описані вище заходи і, за потреби, невідкладно розпочати ШВЛ під позитивним тиском (рис. 9).

Оцінку стану дитини за шкалою Апґар не застосовують для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів. Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого й ефективність наданої реанімаційної допомоги. Оцінку за шкалою Апґар здійснюють під час надання реанімаційної допомоги дитині наприкінці 1-ої і 5-ої хвилин після народження незалежно від терміну гестації і маси тіла немовляти при народженні. Якщо результат оцінки на 5 хв. менше 7 балів, додаткові оцінювання треба робити кожні 5 хв. до 20 хв. життя немовляти.

Після початку ШВЛ, СРАР або кисневої терапії вирішення щодо необхідності подальшої реанімаційної допомоги новонародженому ґрунтується на одночасній оцінці 3 ознак: 1) ЧСС, 2) наявності й адекватності самостійного дихання і 3) стану оксигенації за даними пульсоксиметрії.

Після кожних 30 с надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно:

1)оцінити зазначені вище життєво важливі ознаки,

2)використовуючи алгоритм реанімації (рис. 9), вирішити, що робити далі;

3)виконати відповідну дію;

4)знову оцінити 3 життєво важливі ознаки; вирішити, яке втручання необхідне в цей момент, і діяти;

5)продовжувати цикл «оцінка-вирішення-дія» до повного закінчення реанімації.

Оцінка самостійного дихання. Відсутність або неадекватність

самостійного дихання – основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому. Наявність і

30

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ30/172

адекватність самостійного дихання оцінюють:

-відразу після народження дитини, щоб визначити потребу її відокремлення від матері і надання початкової допомоги;

-після закінчення початкової допомоги і під час наступних реанімаційних дій;

-наприкінці 1 і 5 хвилин (і далі, за потребою) для оцінки стану новонародженого за шкалою Апґар;

-протягом перебування новонародженого в пологовому примі-

щенні (незалежно від того, чи надавалась реанімаційна допомога).

Ознаками адекватного дихання новонародженого є крик і/або задовільні екскурсії грудної клітки. Частота і глибина дихальних рухів повинні зростати протягом декількох секунд після народження (тактильної стимуляції). Нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хв.

Оцінка ЧСС. Цей показник є основним критерієм ефективності реанімаційної допомоги. Нормальна ЧСС щойно народженої дитини дорівнює або перевищує 100 за 1 хв. Брадикардія (< 100 серцевих скорочень за 1 хв.) у новонародженого завжди є показанням до початку ШВЛ. Визначати ЧСС можна за допомогою пульсоксиметрії (найбільш надійний метод), періодично вислуховуючи стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки або пальпуючи пульс на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки (останній метод є найбільш неточним і дозволяє лише заперечити наявність брадикардії). Пульсоксиметрію застосовують у поєднанні з періодичним клінічним визначенням ЧСС. Під час аускультації підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 с і, щоб отримати показник за 1 хв., результат множать на 10. На час підрахунку ЧСС за допомогою аускультації після 30 с реанімації ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють (ця вимога не стосується початкової оцінки ефективності ШВЛ за визначенням ЧСС).

Оцінка стану оксигенації. Сучасні дані свідчать, що оцінка стану оксигенації новонародженого за кольором шкіри і слизових оболонок є недостовірною, а тому не повинна рутинно використовуватись під час надання допомоги дитині після народження. Найбільш об’єктивну інформацію про стан оксигенації надає безперервна пульсоксиметрія, нормальні показники якої залежать від віку новонародженої дитини у

31