Материал: Право социального обеспечения

92
Объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении ко- торого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилак- тические мероприятия), при наступлении которого застрахован- ному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязатель- ному медицинскому страхованию.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому стра-
хованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахо- ванному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распростра- няется обязательное медицинское страхование в соответствии с Фе- деральным законом.
Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права за- страхованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обяза- тельного медицинского страхования на всей территории Россий- ской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного меди- цинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования – составная часть территориальной программы госу- дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин- ской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Россий- ской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицин- ского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках

93 территориальной программы обязательного медицинского страхова- ния и базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицин- ского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного меди- цинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества ме- дицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного ме- дицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования
1
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой про- граммы обязательного медицинского страхования.
1
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). Ст. 4.

94
Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды – некоммерческие организации, со- зданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обяза- тельного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Для реализации своих полномочий территориальные фонды мо- гут создавать филиалы и представительства.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятель- ность в сфере обязательного медицинского страхования, – страхо- вая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке.
Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добро- вольному медицинскому страхованию, деятельность.
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного ме- дицинского страхования и средствами добровольного медицин- ского страхования.
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского стра- хования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.
Страховые медицинские организации осуществляют свою дея- тельность в сфере обязательного медицинского страхования на ос- новании договора о финансовом обеспечении обязательного меди- цинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключен- ного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

95
Страховые медицинские организации отвечают по обязатель- ствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязатель- ного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация включается в реестр стра- ховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицин- ского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования: 1) организации любой предусмотрен- ной законодательством Российской Федерации организационно- правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществ- ляющие медицинскую деятельность.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании дого- вора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с террито- риальной программой обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
8.2. Права и обязанности застрахованных лиц
1
1. Застрахованные лица имеют право:
1) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицин- скими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой про- граммой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязатель- ного медицинского страхования, в объеме, установленном террито- риальной программой обязательного медицинского страхования;
1
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). Ст. 16.

96 2) на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного ме- дицинского страхования;
3) на замену страховой медицинской организации, в которой ра- нее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жи- тельства или прекращения действия договора о финансовом обес- печении обязательного медицинского страхования в порядке, уста- новленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицин- скую организацию;
4) на выбор медицинской организации из медицинских органи- заций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с законо- дательством в сфере охраны здоровья;
5) на выбор врача путем подачи заявления лично или через сво- его представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) на получение от территориального фонда, страховой меди- цинской организации и медицинских организаций достоверной ин- формации о видах, качестве и условиях предоставления медицин- ской помощи;
7) на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим испол- нением ею обязанностей по организации предоставления медицин- ской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
9) на возмещение медицинской организацией ущерба, причинен- ного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
10) на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

97
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или че- рез своего представителя заявление о выборе страховой медицин- ской организации в соответствии с правилами обязательного меди- цинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об измене- нии фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяю- щего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае измене- ния места жительства и отсутствия страховой медицинской органи- зации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Страховые медицинские организации:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в пись- менной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обяза- тельного медицинского страхования;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его пра- вах и обязанностях.
8.3. Права и обязанности страхователей
и медицинских организаций
1
Права и обязанности страхователей
Страхователь имеет право получать информацию, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование, от налоговых органов,
1
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017). Ст. 17–20.

98
Федерального фонда и территориальных фондов в соответствии с их компетенцией.
Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в це- лях обязательного медицинского страхования в соответствии с за- конодательством РФ;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату стра- ховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответ- ствии с законодательством РФ.
Медицинские организации имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соот- ветствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных ФЗ;
2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую по- мощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и тер- риториальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказан- ной ему медицинской помощи, необходимые для проведения кон- троля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди- цинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязатель- ного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
5) использовать средства обязательного медицинского страхова- ния, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответ- ствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет инфор- мацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

99 7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицин- ским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также о пока- зателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязатель- ного медицинского страхования.
8.4. Финансирование обязательного медицинского страхования
Средства обязательного медицинского страхования формиру- ются за счет:
1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фе- дерального фонда в случаях, установленных федеральными зако- нами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установ- лением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, переда- ваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с зако- нодательством Российской Федерации и законодательством субъ- ектов Российской Федерации;
4) доходов от размещения временно свободных средств;
5) иных источников, предусмотренных законодательством Рос- сийской Федерации.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию реали- зуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией и страховой медицинской орга- низацией.

100
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обя- зательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицин- ского страхования, а страховая медицинская организация обязу- ется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского стра- хования.
Полис обязательного медицинского страхования является доку- ментом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплат- ное оказание медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обяза- тельного медицинского страхования.
8.5. Принципы охраны здоровья
Основными принципами охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспе- чение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской по- мощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обес- печение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны
1
Государство признает охрану здоровья детей как одно из важ- нейших и необходимых условий физического и психического раз- вития детей.
1
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 05.12.2017). Ст. 4.