Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

2.4. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При исследовании дыхательной системы пер­ куссия применяется как для определения гра­ ниц органа (топографическая перкуссия), так и для исследования его состояния (сравнительная перкуссия). Пациент должен стоять (или сидеть), корпус чуть наклонен вперед, мышцы макси­ мально расслаблены, руки свисают вдоль тулови­ ща. При исследовании боковых областей — руки сцеплены в замок за головой, при перкуссии по лопаточным линиям можно попросить пациен­ та «обнять» самого себя за плечи («отодвинуть» лопатки).

2 .4 .1 . СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ

Цель исследования — выявление звуковых эк­ вивалентов деформации легочной ткани (уплотне­ ний или пустот). Исследование проводят последо­ вательно:

—верхушки; —передняя поверхность легких —по межребе-

рьям; —боковые поверхности — по средним подмы­

шечным линиям; —задняя поверхность —в надлопаточных облас­

тях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

Палец-плессиметр плотно прижимают к коже, палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плес­ симетру. Вначале палец-плессиметр устанавли­ вают в правой надключичной ямке, в середине, параллельно ключице. Производят пару пер­ куссионных ударов. Затем палец перемещают в левую ямку и выполняют перкуссию аналогич­ ным образом. Сравнивают звук, полученный в симметричных областях. Далее палец устанав­ ливают ниже, на левую ключицу, производят два удара, затем исследование повторяют на правой ключице. Далее аналогично переходят к перкус­ сии в первом, втором, третьем межреберьях. Ниже уровня третьего межреберья расположена сердеч­ ная тупость, поэтому в четвертом и пятом межре­ берьях исследование выполняют только справа.

В боковых областях перкуссию ведут ана­ логично по средним подмышечным линиям до уровня пятого межреберья. После каждой пары ударов врач смещает руку к другому боку паци­ ента. Ниже перкуссия не проводится в связи с соседством печеночной тупости (справа) и про­ странства Траубе (слева).

При исследовании сзади перкуссию выпол­ няют на симметричных участках в надлопаточ­

ной области, в межлопаточном пространстве (в каждом межреберье чуть отступив кнаружи от паравертебральной линии) и ниже лопаток (также возле паравертебральной линии и по лопаточной линии).

При сравнительной перкуссии важно попере­ менно чередовать в каждой точке слабую и силь­ ную перкуссию. Это позволит выявить как глубо­ ко, так и поверхностно расположенные очаги.

В норме звук в симметричных участках дол­ жен быть идентичен (ясный легочный звук). Укорочение (притупление) легочного звука характерно для процессов, протекающих с уплот­ нением легочной ткани, появлением жидкости в плевральной полости и утолщением плевры. Если безвоздушные воспалительные очаги лежат далеко от поверхности и чередуются с участка­ ми нормальной легочной ткани, то перкуторный звук может оставаться нормальным. Чем больше по величине очаги уплотнения, чем они ближе к поверхности, чем их больше и чем меньше между ними содержащих воздух нормальных участков, тем притупление интенсивнее.

Тимпанит выявляется при скоплении возду­ ха в полости плевры (пневмоторакс), при нали­ чии полостей, каверн не менее 3—4 см в диамет­ ре и расположенных близко к грудной стенке. Коробочный звук выявляется при эмфиземе легких в результате увеличения воздушности и уменьшения эластического напряжения легочной ткани.

2 .4 .2 . ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Нижние границы легких определяют последова­ тельно по парастернальной, среднеключичной, передней, средней, задней подмышечным, лопа­ точной и паравертебральной линиям. По пара­ стернальной и среднеключичной линиям грани­ ца определяется только для правого легкого (для левого перкуссию не проводят ввиду расположе­ ния в этой области сердца). По остальным лини­ ям исследование проводят с двух сторон.

Палец-плессиметр располагают по парастер­ нальной линии во втором межреберье. Перкуссию ведут сверху вниз по межреберьям. Зона перехода ясного легочного звука в притупленный является нижней границей легких. Исследование повто­ ряют, аналогично перкутируя по всем вышепере­ численным линиям.

Основные причины опущения границ легких: —у астеников (в норме); —эмфизема легких;

—висцероптоз (низкое стояние диафрагмы). Повышение нижней границы легких характер­

но для:

—гиперстеников (вариант нормы); —скопление жидкости в полости плевры; —при фиброзе легких и плевры; —при повышении внутрибрюшного давления

или увеличении количества содержимого брюшной полости при ожирении, асците, метеоризме, опухолях (из-за высокого стоя­ ние диафрагмы).

Подвижность нижних легочных краев

Величина дыхательной подвижности опреде­ ляется, с одной стороны, растяжимостью легочной ткани и ее эластичностью, с другой —величиной дополнительных плевральных синусов или про­ странств. Исследование можно проводить также по семи линиям, но в клинике чаще прибегают к использованию перкуссии по среднеподмышеч­ ной линии. Определив нижнюю границу легких, пациента просят сделать глубокий вдох и задер­ жать дыхание. Перкутируют сверху вниз по меж­ реберьям до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу. Пациент возобновляет дыха­ ние. Найденный уровень будет располагаться ниже ранее определенной нижней границы легких. Далее пациента просят максимально глубоко вдох­ нуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая уровень притупления, на этот раз он будет нахо­ диться выше. Затем измеряют расстояние между границами, выявленными на вдохе и на выдохе. Это и есть подвижность легочного края.

Уменьшение подвижности легочного края наблюдается при снижении эластичности легоч­ ной ткани (эмфизема, воспалительная инфиль­ трация, застой) или при уменьшении величи­ ны дополнительных плевральных пространств (плевральные шварты, выпот).

Высота стояния верхушек

Исследование проводят последовательно спе­ реди и сзади. При исследовании спереди палецплессиметр располагают параллельно ключице в надключичной ямке так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ключицы. Перкутируют снизу вверх в направлении сосцевидного отрост­ ка до обнаружения притупления. Отмечают най­ денную границу и измеряют расстояние от нее до ключицы. При исследовании сзадипалец-плес- симетр располагают параллельно ости лопатки, выше ее так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ости. Перкутируют снизу вверх в

направлении остистого отростка VII шейного позвонка до обнаружения притупления.

Ширина полей Кренига

Палец-плессиметр устанавливают на наруж­ ном крае по середине трапециевидной мышцы перпендикулярно ей. Перкутируют последова­ тельно в направлении снизу вверх по краю мышцы в сторону шеи до выявления притупленного звука. Отмечают найденную границу. Затем возвращают палец на середину мышцы и проводят перкуссию сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают границу притупления. Расстояние между най­ денными границами называется шириной полей Кренига.

Оба показателя — высота стояния верхушек и ширина полей Кренига —характеризуют воздуш­ ность легочной ткани, соответственно увеличива­ ясь при эмфиземе и уменьшаясь при инфильтра­ ции или фиброзе легочной ткани.

2.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких выполняется в тех же симметричных точках, что и сравнительная пер­ куссия легких. Больной должен дышать глубоко, спокойно, через нос. В каждой точке необходимо выслушивать не менее двух дыхательных циклов.

При аускультации легких оценивают: —основные дыхательные шумы (характер

дыхания); —наличие дополнительны х дыхательных

шумов в легких и их характер; —бронхофонию.

2 .5 .1 . ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

В норме над большей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание —это равно­ мерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф», причем слышны вдох и первая треть выдоха. При выслушивании над гортанью, трахе­ ей определяется дыхательный шум, напоминаю ­ щий звук «х», выдох громче и длиннее вдоха —это бронхиальное дыхание. Дыхание, выслушиваемое в проекции крупных бронхов, называется бронхове­

зикулярным.

Ослабление везикулярного дыхания — это общее приглушение звука, вдох становится короче, а выдох совсем не выслушивается. Оно наблюдает­ ся при:

—сужении верхних дыхательных путей (стеноз, спазм гортани), крупных бронхов (опухоль); —недостаточном расширении легких на вдохе (эмфизема легких, высокое стояние диафраг­ мы, рефлекторное ограничение дыхательных движений при переломе ребер или сухом плеврите, спазм дыхательной мускулатуры,

резко выраженная общая слабость); —нарушении проведения дыхательного шума

(гидроторакс, пневмоторакс, ожирение, выраженный отек грудной клетки, резкое утолщение плевры).

При развитии обтурационного ателектаза или большого плеврального выпота возможно полное отсутствие дыхательных шумов.

Усиление везикулярного дыхания наблюдается с усилением расправления альвеол на вдохе при физической нагрузке, повышении температуры тела; одностороннее усиление развивается над одним легким, когда второе не участвует в дыха­ нии.

У детей до 10—12 лет прослушивается уси­ ленное везикулярное дыхание с ясно слыш и­ мым выдохом, оно называется пуэрильным. Звук

сравнительно более громкий и четкий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомически­ ми особенностями детей —более тонкая грудная клетка и более узкие бронхи), выслушивается равномерно над всей поверхностью легких.

Жесткое дыхание — более грубое, усиленное везикулярное дыхание, развивающееся при брон­ хитах, бронхопневмониях, как правило, сопро­ вождается удлинением выдоха.

Саккадированным дыханием называется вези­ кулярное дыхание с прерывистым вдохом. Над всеми легочными полями выслушивается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, утомление). Локальное появ­ ление такого типа дыхания свидетельствует о сужении мелких бронхов, указывая на воспали­ тельный процесс, часто туберкулезного проис­ хождения.

Патологическое бронхиальное дыхание: появле­ ние бронхиального дыхания вне указанных пре­ делов является патологией и связано с образова­ нием достаточно больших участков уплотнения легочной ткани, распространяющихся от грудной стенки до крупного бронха, или с формировани­ ем полости, сообщающейся с бронхом. Причем для отчетливого выслушивания бронхиального дыхания необходимо, чтобы приводящий бронх в пораженном участке оставался проходимым.

Бронхиальное дыхание, которое выслуши­ вается над полостными образованиями легких, соединенных с просветом бронха, называется амфорическим. По звуку оно напоминает звук воз­ духа, проходящего через узкое горлышко (напри­ мер, амфоры).

Бронхофония или проведение голоса. Исследование аналогично определению голосо­ вого дрожания и является как бы его «аускуль­ тативным аналогом». Аускультация проводится в тех же точках, что и определение голосового дрожания. Пациента при этом просят произно­ сить шепотом слова, содержащие много шипящих звуков (например, «чашка чая»). В норме отчетли­ во расслышать слова не удается (симптом бронхофонии отрицательный). Если же звуки слышны четко, значит имеет место уплотнение легочной ткани (как и при положительном симптоме голо­ сового дрожания).