Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

2.8. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Под уплотнением легочной ткани понимают появление в легком различных по величине без­ воздушных участков как воспалительной, так и невоспалительной природы. Повышение плот­ ности легочной ткани связано с замещением воз­ духа в альвеолярных пространствах:

—жидкостью (отек); —гноем (пневмония); —кровью.

Кроме этого, альвеолы могут замещаться: —опухолевыми клетками (при бронхоальвео­

лярном раке, лимфоме); —белковоподобным материалом (при легоч­

ном альвеолярном протеинозе, остром сили­ козе).

Пораженные альвеолы сливаются, образуя на рентгенограмме тень с нечеткими контурами. Когда процесс распространяется из пораженных в соседние непораженные участки легкого по межальвеолярным каналам (порам Кона), сосу­ ды легкого становятся трудноразличимыми, и появляется тенденция к долевому/сегментарному поражению. Просвет бронхов, заполненный воз­ духом, на рентгенограмме на фоне уплотнения легочной ткани дает картину просветления, обоз­ начаемую как «воздушная бронхограмма».

Потеря воздуш ности за счет воспаления наблюдается при пневмонии. В зависимости от размеров пораженной части уплотнение легочной ткани может быть очаговым (один или несколько сегментов) и долевым.

Ателектаз (уплотнение легочной ткани невос­ палительной природы) — это спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы. Различают полный и неполный ателектаз. По происхождению ателек­ таз бывает:

—компрессионным (сдавление легкого скоп­ лением жидкости или воздуха в плевральной полости, большой опухолью или увеличен­ ными лимфатическими узлами);

—обтурационным (закрытие просвета брон­ ха изнутри опухолью, скоплением мокроты, инородным телом);

—дистензионным (функциональным) на почве слабости дыхательных движений у ослаб­ ленных больных со снижением тонуса дыха­ тельных мышц, преимущественно в нижних отделах.

Увеличение плотности легочной паренхимы может наблюдаться при интерстициальных заболе­

ваниях. В отличие от поражения воздухосодержа­ щих пространств, которое обычно возникает как острый процесс, интерстициальные заболевания могут вызывать острую и хроническую инфиль­ трацию поддерживающих структур легкого.

Наиболее распространенное острое интерсти­ циальное поражение — отек легких, хотя вирус­ ная или вызванная атипичными возбудителями пневмония может давать сходную картину.

Хроническую инфильтрацию вызывают неспеци­ фическое интерстициальное воспаление (с фиб­ розом) или метастазирование опухоли.

Часто хроническое интерстициальное воспа­ ление развивается при:

1)диффузных заболеваниях соединительной ткани:

—склеродермии; —ревматоидном артрите;

2)асбестозе;

3)саркоидозе;

4)в результате действия некоторых лекарст­ венных средств.

Инфаркт легкого (коагуляционный некроз) прои­ сходит в 10—15% случаев ТЭЛА и встречается, как правило, при небольших эмболах (расположен­ ных в дистальных отделах легочного артериаль­ ного русла).

Характеристики инфаркта легкого: —возникает через 1—2 дня после эпизода эмбо-

лизации; —сопровождается фибринозным плевритом;

—замещается рубцовой тканью; —воздушные пути в фиброзированном регио­

не могут быть сохранены и проходимы; —изредка за фиброзом следует образование

полости.

СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

При осмотре грудной клетки может опреде­ ляться несимметричность дыхания (отстава­ ние одной половины грудной клетки). Для оценки этого симптома удобно следить за движением при дыхании реберных дуг спереди и лопаток сзади. Встречается при одностороннем патологическом процессе в легком, ограничивающем его участие в дыхании.

Улучшение проведения звука через уплотнен­ ную легочную ткань приводит к усилению голосо­

вого дрожания и бронхофонии. Ослабление голосового дрожания связано с нарушением проходимости бронхиального дерева, наличием преграды при переходе колебаний между тканями разной плот­ ности.

При воспалительном процессе в легком аль­ веолы пораженного участка легкого выполнены экссудатом и не содержат воздуха. Уплотненная безвоздушная легочная ткань дает при перкуссии притупление. Чем более распространен воспали­ тельный процесс, чем более безвоздушно легкое, тем больше интенсивность притупления. При долевой пневмонии звук может быть совершен­ но тупым. В начале заболевания, когда альвеолы частично заполнены экссудатом или воспали­ тельные очаги имеют небольшой размер и чере­ дуются с участками легочной ткани с нормальной воздушностью, то перкуторно будет определяться

притуплено-тимпанический звук.

В безвоздушной уплотненной легочной ткани везикулярное дыхание не образуется, а проведе­ ние бронхиального дыхания улучшается, поэто­ му в области безвоздушного очага выслушивается бронхиальное дыхание. Если имеется чередование уплотненной легочной ткани и воздушной, то может выслушиваться смешанное бронховези­ кулярное дыхание. Если очаги уплотнения малы и окружены большими участками нормальной легочной ткани, то дыхание может оставаться

везикулярным.

Вследствие накопления жидкого экссудата в бронхах выслушиваются влажные звучные хрипы. Для воспалительного процесса в альвеолах харак­ терно образование крепитации, вовлечение плевры сопровождается появлением шума трения плевры.

Рентгенологически воспалительный процесс выявляется затенением легочной ткани: для доле­ вого уплотнения характерно обнаружение интен­ сивной гомогенной тени в проекции доли пора­ женного легкого. Очаги затенения, чередующиеся со светлым легочным полем, наблюдаются при очаговых воспалительных процессах.

Основные рентгенологические симптомы при забо­ леваниях легких:

•нарушение нормальных топографических соотношений (смещение тени средостения, высокое или низкое стояние обоих или одно­ го купола диафрагмы, заращение сердечно­ диафрагмальных углов и реберно-диафраг­ мальных синусов);

•затенение легочного рисунка: оно может быть гомогенным (при пневмонии в стадии разгара, ателектазе, опухолях) или негомо­ генным (пневмония в стадии разрешения). Протяженность патологического затенения может соответствовать целой доле, ее части, легочному сегменту; оно может быть очаго­ вым. Иногда интенсивное затенение имеет ровное горизонтальное ограничение (симп­ том уровня);

•возникновение патологического легочного рисунка: в норме легочный рисунок опре­ деляется в основном состоянием легочной

артерии. Равномерное двустороннее усиле­ ние легочного рисунка плоть до перифе­ рических отделов наблюдается при застое в малом круге кровообращения. В пожи­ лом возрасте легочный рисунок усиливается вследствие увеличения соединительноткан­ ных элементов в легочной строме, развития фиброзной ткани по ходу сосудов и бронхов. Неправильный, неравномерно утолщенный легочный рисунок характерен для пневмокониозов;

•патологическое просветление легочного рисунка: резкая, четко очерченная прозрач­ ность и полное отсутствие легочного рисун­ ка наблюдается при пневмотораксе. При наличии полости в легком обнаруживается ограниченное просветление. Оно обычно наблюдается или среди диффузного затене­ ния различной интенсивности, или вблизи мелких очаговых изменений, или среди фиб­ розных тяжей.

2.9. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

2 .9 .1 . ПЛЕВРАЛЬНАЯ БОЛЬ

Плевральная боль возникает при поражении париетальной плевры (висцеральная не имеет болевых рецепторов).

Характеристики плевральной боли: —острая;

—связана с движением дыхательных мышц (особенно при вдохе и кашле);

—начинается внезапно; —может быть эпизодической.

Раздражение диафрагмальной плевры воспа­ лительным процессом (расположенным выше или ниже диафрагмы) может вызвать боль в плече на стороне поражения. Иногда боль иррадиирует в область живота.

Возможные причины:

1)плевропневмония;

2)сухой плеврит;

3)плевральный выпот;

4)инфаркт легкого;

5)перелом ребер;

6)пневмоторакс;

7)воспаление плевры при заболеваниях соеди­ нительной ткани:

-С К В ;

—ревматоидный артрит.

Плевральную боль следует отличать от: —ангинозной боли (стенокардия, ИМ); —загрудинной боли при ЛГ; —костно-мышечной боли; —гастроэзофагальной боли; —перикардиальной боли; —боли при поражении аорты.

Основные причины шума трения плевры.

1.Инфекция плевры или пневмония. Подозревают на основании лихорадки, ослабления дыхания и притупления перкуторного звука, крепитации, усиления голосового дрожания. Подтверждается рентгенографией грудной клетки, общ еклини­ ческим анализом крови и исследованием мокро­ ты (посев).

2.Эмболия легочной артерии. Подозревают на основании признаков тромбоза глубоких вен: громкий 11 тон над легочной артерией, тахикар­

дия, одышка, гипоксия, повышенный D -димер в крови. Подтверждается КТ, легочной ангиогра­ фией, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией легких.

3. Опухоли (мезотелиома или вторичное пора­ жение при других локализациях). Подозревают на

основании анамнеза, например, контакт с асбес­ том. Подтверждается КТ, биопсией плевры.

Сухой или фибринозный плеврит.

С патофизиологической точки зрения «сухих» плевритов не существует. Любой плеврит, как и воспаление других серозных оболочек, сопровож­ дается выделением экссудата. И золированный диагноз «сухой плеврит» означает, что основное заболевание осталось нераспознанным. Сухой или фибринозный плеврит в большинстве случаев является следствием туберкулеза. Туберкулезное воспаление преимущественно в париетальной плевре провоцирует ничтожно малую экссуда­ цию, поэтому жидкость не определяется ни физи­ ческими, ни рентгенологическими методами.

Сухой туберкулезный плеврит чаще проте­ кает подостро, с субфебрильной температурой. Главной жалобой является боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Основным диагностическим признаком сухого плеврита следует считать шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом. В пользу туберкулезной этиологии сухого плев­ рита говорят молодой возраст, наличие контакта с больным активной формой туберкулеза в анам­ незе, положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (особенно вираж), умеренные изменения в гемог­ рамме, иногда выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезный очаг в легком. При рентгенологическом исследо­ вании выявляется тень уплотненной междолевой плевры. Исходом сухого плеврита является обра­ зование плевральных сращений (шварт).