Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

2 .9 .2 . ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс — это наличие свободного газа в плевральном пространстве. М ужчины боле­ ют чаще, чем женщины, иногда прослеживается наследственность. Люди высокого роста более предрасположены к первичному спонтанному пневмотораксу.

Этиология

Первичный спонтанный пневмоторакс — это разрыв висцеральной плевры без предшествую­ щей патологии легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает на фоне заболевания лег­ ких (ХОБЛ, пневмония и др.) в результате разрыва висцеральной плевры, что ведет к сообщению между воздухоносными путями и плевральным пространством. Травматический пневмоторакс, в том числе ятрогенный (после медицинских мани­ пуляций), возникает по прин-ципу «рваных ран».

Патофизиология

Проявления пневмоторакса зависят от того, сохраняется проникновение воздуха в плев­ ральную полость или нет. При «закрытом» пнев­ мотораксе сразу после спадения легкого (из-за утраты воздушности) место проникновения воз­ духа закрывается так, что количество воздуха, попавшего в плевральную полость, ограничено; плевральное давление остается отрицательным и медленное выздоровление неизбежно, даже если не проводится никакого лечения. «Открытый» пневмоторакс — формируется стойкое сообщение между воздухоносными путями и плевральным пространством (бронхоплевральная фистула), видимое как стойкое стравливание воздуха через дренирующее отверстие в грудной клетке. Легкое не может расправиться, и создается угроза раз­ вития инфекции за счет попадания микроорга­ низмов из воздухоносных путей в плевральное пространство. Напряженный пневмоторакс воз­ никает тогда, когда отверстие в легком остается открытым, но функционирует как однонаправ­ ленный клапан между воздухоносными путями и плевральным пространством. Прогрессирующее нарастание объема газа в плевральном про­ странстве ведет к повышению давления выше атмосферного, сдавлению пораженного, противо­ положного легких, сердца и смещению средосте­ ния. Снижение наполнения сердца и сердечного выброса (СВ) обусловливает серьезность состоя­ ния и может привести к смерти.

Клинические проявления

ступ боли в грудной клетке и учащение дыхания. Подкожная эмфизема случается при попадании воздуха в кожу и подкожные ткани и ощущается как крепитация. Могут иметь место тяжелый отек лица и сдавление верхних дыхательных путей (гортани, трахеи). Напряженный пневмоторакс ведет к выраженной одышке, смещению трахеи, тахикардии и гипотонии.

Обследование

При рентгенографии грудной клетки выяв­ ляется смещение средостения, что указывает на наличие напряжения, возможно выявление заболевания легких, вызвавшего пневмоторакс. Следует измерять насыщение крови кислоро­ дом —оно обычно не отклоняется от нормы, если нет болезни легких, лежащей в основе пневмо­ торакса. УЗИ или КТ превосходят рентгеноло­ гическое исследование по способности выявлять небольшие пневмотораксы (часто используются после чрескожной биопсии легких).

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в следу­ ющем:

1.Дренирование (трубкой или с аспирацией) не требуется для малых бессимптомных первичных спонтанных пневмотораксов, но необходимо у всех больных с наличием симптомов. Напряженный пневмоторакс — неотложная медицинская ситуа­ ция, требующая немедленного лечения.

2.Хирургическое лечение с механическим пов­ реждением плевры или плеврэктомия с целью облитерации плевральной полости используются

влечении пневмотораксов, не поддающихся лече­ нию дренированием и рецидивирующих пневмо­ тораксов.

3.Больные с пневмотораксом не должны летать самолетом в течение 3 мес из-за изменений давле­ ния, ведущих к расширению газа в плевральном пространстве.

Прогноз

При адекватном дренировании почти всег­ да удается добиться разрешения пневмоторакса. После первичного спонтанного пневмоторакса у 30% больных возникает рецидив в течение 5 лет. После 2-го эпизода частота рецидива превышает 50%, показан плевродез. После плевродеза реци­ див пневмоторакса является казуистикой.

2 .9 .3 . ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Гидроторакс - это скопление жидкости в плев­ ральной полости. Если выпот инфицирован, он называется эмпиемой. Если он связан с пневмо­ нией, он называется «парапневмоническим выпо­ том».

Появление плеврального выпота является рас­ пространенной клинической ситуацией. В нор­ мальных условиях пристеночная плевра выра­ батывает жидкость, которая реабсорбируется висцеральной плеврой. К накоплению жидкости ведет как ее избыточное образование (например, в результате инфекции), так и нарушение реаб­ сорбции. Для того чтобы вызвать клинические проявления (учащение дыхания), выпот должен достичь определенных размеров.

Клинические признаки

Выпот менее 500 мл трудно выявить клини­ чески. Наиболее частым проявлением является одышка. Воспаление плевры может вызвать боль, значительный выпот — появление кашля. При наличии выпота появляются выпячивание и огра­ ничение подвижности соответствующей стороны грудкой клетки, повышение ее резистентности, ограничение подвижности легочного края, тупой легочный звук, ослабление дыхания и голосового дрожания. На здоровой стороне выслушивается усиленное везикулярное дыхание.

Рентгенография грудной клетки вы явля­ ет сглаживание реберно-диафрагмального угла при небольших скоплениях жидкости и более выраженные изменения при наличии больших выпотов (гомогенное затенение с характерной косой верхней границей). Значительный выпот чаще всего является следствием злокачественного новообразования.

Для определения причины выпота проводится исследование пунктата плевральной жидкости.

Экссудат — это воспалительный выпот (серо­ зный, гнойный, кровянистый или фибриноз­ ный) из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости, возникающий в результате повреждения клеток в ответ на выделение медиаторов воспале­ ния.

Транссудат — это невоспалительный выпот — результат пропотевания сыворотки крови в полос­ ти и ткани при нарушениях кровообращения, водно-солевого обмена, повышении проницае­ мости стенок капилляров и венул. От воспали­ тельного выпота (экссудата) отличается главным образом низким содержанием белка.

При подозрении на инфицирование плевры сле­ дует определить pH жидкости (pH менее 7,2 указы­

вает на осложненный парапневмонический выпот или эмпиему). Жидкость также следует направить на биохимический анализ [лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — повышена при ревматоидных выпо­ тах], микробиологическое исследование (выявле­ ние микобактерий туберкулеза, посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам) и цитологию (наличие атипичных клеток).

Лечение

В основе лежит лечение основного заболева­ ния, приведшего к появлению выпота, особенно в случае транссудата. Кроме этого, возможны:

—лечебное удаление значительного объема жидкости, которое ведет к исчезновению или уменьшению симптомов, нередко тре­ буется наружное дренирование с помощью трубок, установленных в межреберные про­ межутки;

—при злокачественных и других рецидивиру­ ющих выпотах в плевральную полость через межреберные промежутки вводятся различ­ ные вещества (тетрациклин, тальк или блеомицин) для того, чтобы вызвать слипание двух листков плевры и предотвратить пов­ торное накопление жидкости (плевродез);

—торакоскопия (под местным или общим обезболиванием) показана некоторым боль­ ным для прицельной биопсии плевры и пос­ ледующего плевродеза.