Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

pH артериальной крови < 7,35 Мочевина крови > 10,7 ммоль/л Натрий крови <130 ммоль/л Глюкоза крови > 14,0 ммоль/л Гематокрит < 30% р 0 2 < 60 мм рт.ст.

Плевральный выпот

Маркеры тяжелого течения пневмонии

1. Клинические:

—острая дыхательная недостаточность (ЧДД>30/мин, сатурация О2<90%);

—гипотензия (САД<90 мм рт.ст., ДАД<60 мм рт.ст.);

—двух- или многодолевое поражение; —спутанность сознания; —внелегочный очаг инфекции (менин­

гит, перикардит и др.)

2. Лабораторные:

—лейкопения <4х109 л 1; —гипоксемия (сатурация О2<90%, р 0 2

<60 мм рт.ст.); —гемоглобин <100 г/л; —гематокрит <30%;

—ОПН (анурия, креатинин >177 мкмоль/л, мочевина > 7 ммоль/л)

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Принципы лечения:

1.Антибактериальная терапия —эмпирическая: с учетом наиболее

вероятной этиологии; —коррекция антибиотика с учетом

результатов посева мокроты; —«ступенчатая терапия»: вначале назна­

чение препарата в/в, а затем —внутрь;

2.Муколитическая терапия

3.Противовоспалительные препараты

4.Дезинтоксикационная терапия

ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ

Прогноз

Пневмония может протекать в тяжелой форме, летальность при которой высока (15%, у пожи­ лых —до 30%). Для оценки прогноза возможного летального исхода и показаний к госпитализации используется шкала оценки исходов пневмонии (англ. Pneumoniae Outcomes Research Team, PORT), в которой учитываются возраст больного, сопутс­ твующие заболевания, физические и лаборатор­ ные показатели. На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

•класс I — отсутствие предикторов неблаго­ приятного исхода, летальность 0,1%;

•класс II —<70 баллов, летальность 0.6%;

•класс III —70—91 балл, летальность 2,8%;

•класс IV —91—130 баллов, летальность 8,2%;

•класс V —>130 баллов, летальность 29.2%. Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и

IIлечатся амбулаторно, III—V — показана госпи­ тализация, причем при наличии более 91 балла необходимо рассмотреть возможность лечения пациента в условиях отделения реанимации.

Существуют и более простые шкалы для оцен­ ки тяжести состояния и необходимости госпи­ тализации. Согласно шкале CRB-65 (от началь­ ных букв ключевых слов английского оригинала: Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) оцени­ вают следующие симптомы и признаки:

—наличие нарушения сознания; —ЧДД 30 в 1 мин и выше;

—САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) менее 60 мм рт.ст.;

—возраст 65 лет и старше.

Отсутствие данных симптомов позволяет проводить амбулаторное лечение. Присутствие хотя бы одного признака требует госпитализации пациента, причем наличие 1—2 баллов соответс­

твует летальности 8,15%, 3—4 баллов повышает этот показатель до 31%.

Лечение

1.Общие мероприятия'.

—инфузионная терапия; —кислородотерапия; —физиотерапия.

2.Антибактериальная терапия

Лечение пневмонии должно начинаться сразу после установления диагноза. Нерациональный

выбор антибактериального препарата на 1-м этапе или позднее начало лечения (отсрочка даже на несколько часов) приводят к серьезным пос­ ледствиям — к развитию осложнений, тяжелому течению пневмонии.

Выбор антибиотика вначале производят эмпи­ рически с учетом данных о предполагаемом воз­ будителе.

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии!

Антибактериальная терапия должна начаться не позднее первых 4-х часов после установления диагноза.

При выборе антибактериального средства учи­ тывают также возраст больного, тяжесть течения пневмонии, наличие сопутствующих заболеваний, особенно легочных, эпидемиологическая обста­ новка; то, где больной лечится — в амбулаторных условиях или в стационаре (в общем отделении или в реанимации), находится ли больной на ИВЛ, в какие сроки от начала ИВЛ развилась пневмония.

Внебольничная пневмония — обычно назначают (3-лактамные антибиотики, при подозрении на атипичную флору —в сочетании с макролидами. Альтернативой являются «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В тяжелых случаях предпочтительны цефалоспорины II—III поколения.

Внутрибольничная пневмония —назначают анти­ биотики широкого спектра действия, в том числе активные в отношении нозокомиальных штам­ мов, в частности, синегнойной палочки.

Эмпирическая терапия ранней (<5 дней) внутри­ больничной пневмонии любой степени тяжести у паци­ ентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или амоксициллин/клавуланат или левофлок­ сацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или эртапенем.

Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) внутри­ больничной пневмонии любой степени тяжести или внутрибольничной пневмонии у пациентов с факто­ рами риска наличия полирезистентных возбудителей:

антисинегнойный цефалоспорин или имипенем, меропенем или цефоперазон/сульбактам плюс фторхинолон с антисинегнойной активностью или амикацин плюс линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

В дальнейшем после получения результатов посева мокроты и выделения возбудителя назна­ чают этиологическую терапию с учетом чувстви­ тельности.

Классификация ХОБЛ:

1.Хронический обструктивный бронхит;

2.Обструктивная эмфизема легких;

3.Тяжелая БА

Факторы риска:

—курение, в т.ч. пассивное; —профессиональные вредности (кад­

мий, кремний); —наследственные факторы (дефицит

с^-антитрипсина); —загрязнение окружающей среды

(диоксиды серы и азота, раздражаю­ щие газы, органическая и неоргани­ ческая пыль, пары кислот);

—респираторные инфекции в детстве

Курение

У 20 % больных развивается ХОБЛ

Хронический бронхит

Продуктивный кашель более 3 месяцев в году в течение 2 и более лет

ХОБЛ

ОФВ,/ФЖЕЛ<70%

I PaO,; t Р а02

ОФВ,5

Никогда не курил

Прекращение в 45 лет _Нетрудоспособност£\Регулярное курение

Вид петли «поток-объем» при ХОБЛ

1-я стадия — легкая форма

2-я стадия — средней тяжести

3-я стадия — тяжелая форма

Клинические признаки ХОБЛ:

1.Одышка;

2.При бронхитическом варианте («синие отечники»): —диффузный цианоз; —гипоксемия (снижение р 0 2); —гиперкапния (повышение рС 02)

3.При эмфизематозном варианте («розо­ вые пыхтельщики»:

—отсутствие цианоза; —нормальный газовый состав крови

4.При хроническом легочном сердце: —набухание шейных вен; —увеличение печени; —отечный синдром

2.17. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких —

это группа заболеваний, объединяющая , эмфи­ зему и БА тяжелого течения. Объединяющим патофизиологическим признаком является лежа­ щая в их основе прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая может быть обра­ тимой лиш ь частично. Обструкция дыхательных путей связана с воспалительным процессом в легких в ответ на повреждающие факторы внеш­ ней среды.

Основным фактором риска развития ХОБЛ является табакокурение.

Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) про­ изводится умножением количества выкуривае­ мых сигарет в сутки на число месяцев в году (12).

Расчет индекса пачка/лет — количество выку­ риваемых пачек сигарет в день умножают на стаж курения в годах.

Если ИКЧ превышает 120, то это «злостный курильщик», у которого симптомы ХОБЛ про­ явятся обязательно. В этом случае необходимо рассматривать имеющиеся симптомы — кашель, отхождение мокроты, одышку —как проявления бронхита курящего человека.

Критерии диагноза ХОБЛ

У больных старше 40 лет следует заподозрить ХОБЛ и выполнить спирометрию при наличии следующих признаков:

•постоянно прогрессирующая одышка, уси­ ливающаяся при физической нагрузке, при­ сутствующая ежедневно, описываемая паци­ ентом как затруднение дыхания, тяжесть, чувство нехватки воздуха;

•хронический кашель —может быть непосто­ янным, может быть непродуктивным;

•хроническое отделение мокроты (характер может быть различным);

•наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе —

курение, профессиональные вредности.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

{GOLD, 2006).

1 - легкая степень — ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ!>80% от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всег­ да.

2 — среднетяжелая степень — ОФВ^ФЖЕЛ <70%, ОФВ( —50—80% от должных величин, хро­ нический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

3 — тяжелая степень — ОФВ|(/ФЖЕЛ<70%, ОФВ, — 30—50% от должных величин, хроничес­

кий кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда;

4 — крайне тяж елая степень — ОФ В,/ ФЖЕЛ<70%, ОФВ,<30% от должных величин или ОФВ, < 50% от должных величин в сочета­ нии с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью.

Симптомы обострения ХОБЛ: —усиление одышки;

—возрастание интенсивности каш ля и уве­ личение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости;

—повышение температуры тела; —неспецифические симптомы (недомогание,

слабость, нарушение сна и т.д.). Клиническая характеристика ХОБЛ при тяже­

лом течении 1. Бронхитический тип («синие отечники»):

—кашель сильнее одышки; —гиперинфляция слабо выражена;

— д и ф ф у зн ы й ци ан оз;

—гиперсекреция мокроты; —диффузный пневмосклероз;

—ранняя декомпенсация легочного сердца; —полицитемия; —гипоксемия, гиперкапния.

2. Эмфизематозный тип («розовые пыхтельщики»):

—одышка больше кашля;

— ги п ер и н ф л яц и я си л ьн о вы раж ена;

—розово-серый цвет кожных покровов; —поздняя декомпенсация легочного сердца; —кахексия; —гипоксемия, гипокапния.

Лечение ХОБЛ (интенсифицируется постепен­ но в зависимости от стадии заболевания):

1 стадия —устранение факторов риска, корот­ кодействующие бронходилататоры по требова­ нию;

2 стадия —добавление к терапии бронходилататоров длительного действия, реабилитация;

3 стадия —при повторяющихся обострениях — добавление ингаляционных глюкокортикоидов;

4 стадия —добавление кислородотерапии.