Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Формы бронхоэктазов:

1.Варикозные

2.Веретенообразные

3.Цилиндрические

4.Мешотчатые

V

Диагностические критерии:

1. Жалобы:

—лихорадка; —усиление кашля с резким увеличени­

ем количества отделяемой гнойной мокроты, примесь крови;

—«утренний туалет бронхов», отхождение мокроты «полным ртом»;

—кровохарканье (при сухих бронхоэктазах);

—снижение массы тела

2. Осмотр:

—концевые фаланги в форме «барабан­ ных палочек»;

—ногти принимают форму часовых стекол

3. Перкуссия:

—ограничение подвижности нижних краев легких;

—притупление перкуторного звука

4. Аускультация:

—жесткое дыхание; —звучные мелкопузырчатые хрипы

Причины:

1.Генетические особенности развития бронхиального дерева

2.Хронический обструктивный брон­ хит

3.Обструкция бронхов инородным телом

4.Вдыхание токсических веществ

КТ больного с бронхоэктатической болез­ нью: 1 —бронхоэктазы

Дополнительные методы исследования:

—Рентгенография;

—Бронхоскопия;

—Бронхография; - К Т

2.21. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (Б Э Б )— приоб­ ретенное заболевание, характеризующееся лока­ лизованным хроническим нагноительньм про­ цессом в необратимо измененных (расширенных и деформированных) и функционально непол­ ноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Под бронхоэктазами (БЭ) понимают сегментар­ ное расширение бронхов, обусловленное деструк­ цией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии или гипоплазии структурных элементов бронхов.

БЭ подразделяют на первичные и вторич­ ные. Образованию БЭ может способствовать врожденное или связанное с воспалительным процессом снижение активности сурфактанта. Нагноительный процесс является вторым важным фактором в патогенезе БЭ, так как он обусловли­ вает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов (повреждение мерцательного эпи­ телия, дегенерация гладкой мускулатуры бронхов). Стенки бронхов вследствие снижения их резистен­ тности не в состоянии противостоять повышению эндобронхиального давления при кашле и скопле­ нии секрета. Вторичные БЭ —следствие абсцесса легких, туберкулеза, бронхита.

В 50% случаев заболевание двустороннее, локализуется чаще всего в нижних долях (чаще страдает левое легкое, а также средняя доля пра­ вого легкого).

Клиническая картина

Характерны общее недомогание, повышение температуры тела, может появиться кровохарка­ нье. Одышка при физической нагрузке, цианоз. При обострении, протекающем чаще в весенне­ осенний период, больные жалуются на кашель с гнойной мокротой «полным ртом», отходящей после ночного сна и в «дренажном» положении. Наиболее характерное проявление БЭБ —присту­ пообразный кашель с мокротой, имеющей иног­ да неприятный запах и содержащей прожилки крови. Выделение мокроты быстрое и обильное; суточное количество может доходить до 500 мл.

Физическое обследование

чаются участки укорочения перкуторного звука на фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации —жесткое дыхание, нередко ослаб­ ленное с большим количеством разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся после откаш ­ ливания и рассеянные сухие хрипы. Это один из самых характерных признаков БЭБ. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этими зонами может иметь амфорический характер.

Диагностика

Выполняют исследования:

—ФВД — снижение величины форсирован­ ного выдоха, индекса Тиффно, увеличение остаточного объема, уменьшение жизненной емкости легких;

—рентгенологическое исследование легких; —бронхоскопию; —бронхографию (селективная бронхогра­

фия) —«золотый стандарт» диагностики; —КТ высокого разрешения (БЭ, не диагнос­ тирующиеся даже при бронхографическом

исследовании).

Принципы лечения

—диета, обогащенная витаминами; —исклю чение курения, злоупотребления

алкоголем, переохлаждения; —санация бронхов: пассивная (постураль­

ный дренаж и применение отхаркивающих средств и муколитических препаратов) и активная (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в

бронхи лекарственных веществ); —дыхательная гимнастика, вибрационный

массаж грудной клетки — способствуют отхождению мокроты;

—при обострении хронического воспаления БЭ — внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направ­ ленный катетер в разовой терапевтической дозе;

—возможно хирургическое лечение при одно­ сторонних БЭ.

С\

Кровохарканье

Кашель Потеря веса Одышка Боль

Сдавление верхней полой вены

Плевральный выпот

Метастазы (боль, желтуха)

«Барабанные палочки»

2.22. РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого развивается из эпителиальных кле­ ток слизистой оболочки бронхиального дерева и занимает первое место по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Полное излечение возможно лишь у небольшой доли паци­ ентов. Для рака легкого характерно лимфоген­ ное (регионарные внутригрудные лимфатичес­ кие узлы), а затем гематогенное (печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости, отда­ ленные лимфоузлы) распространение метастазов. Причиной смертельного исхода при раке легкого является поражение жизненно важных органов (головного мозга, печени), интоксикация организ­ ма при наличии большого объема опухолевых масс, нарастающая сердечная недостаточность и ДН.

Клинические проявления рака легкого весьма разнообразны.

Общие симптомы —слабость, похудание, сниже­ ние работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, а также паранеопластические симптомы («барабанные палочки», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты и др.).

Симптомы центрального рака легкого:

—кашель, который может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходящим до надсадного. Впоследствии кашель сопро­ вождается выделением слизистой и слизисто­ гнойной мокроты, а его прекращение говорит о полной закупорке пораженного опухолью бронха;

—кровохарканье (у 40% больных); —одышка (у 30—40% больных), выраженность

в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже — от плевраль­ ного выпота, от сдавления крупных сосудов легкого и средостения;

—боли в груди (у 70% больных), в основном на стороне поражения;

—повышение температуры тела (у 40—80% больных), что связано с задержкой мокро­ ты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью, а также инток­ сикацией организма продуктами распада опухоли. Рак легких может манифестиро­ вать острой пневмонией, однако появление затяжной или рецидивирующей пневмонии у мужчин старше 45 лет, особенно курящих, позволяет предположить опухоль легкого.

Симптомы периферического рака легких:

—длительно течет бессимптомно, клиничес­ кие проявления наступают при выраженном росте опухоли или ее метастазов;

—боли в грудной клетке — при прорастании плевры и грудной стенки, усиливаются при дыхании;

—кашель и кровохарканье —при прорастании крупного бронха;

—одышка —при распространении опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образовани­ ем экссудативного плеврита;

—признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повы­ шение температуры тела) —при распаде опу­ холи;

—синдром Панкоста (верхушечный рак лег­ кого прорастает окружающие структуры — ребра, позвонки, подключичные сосуды, плечевое нервное сплетение — с развитием триады Горнера - опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка

иплексита).

Сцелью ранней диагностики рака легкого используются массовые профилактические флю ­ орографические исследования. Проводится также цитологическое исследование мокроты в контин­ гентах группы риска (курильщики старше 40 лет, лица, страдающие хроническими бронхолегоч­ ными заболеваниями).

Диагностика рака легкого

Объективное обследование на ранних этапах заболевания не информативно. Основной метод диагностики — рентгенологический (рентге­ нография, томография, КТ грудной клетки). По показаниям выполняются бронхоскопия с био­ псией, цитологическое исследование мокроты (целесообразно повторять не менее 5—6 раз), тран­ сторакальная (чрескожная) пункция опухоли лег­ кого с цитологическим исследованием пунктата, определение серологических онкомаркеров, диа­ гностические видеоторакоскопия, торакотомия. Для обнаружения отдаленных метастазов — УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография.

Лечение рака легкого

Выполняются оперативное лечение, лучевая терапия, химиотерапия. Прогноз неблагоприят­ ный: после радикального лечения курабельных больных у 60—80% больных развивается местный рецидив опухоли или происходит метастазирование процесса.