Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Причинами развития легочной гипертензии (ЛГ) могут быть как легочные, так и внелегочные заболевания. При исключении всех извест­ ных причин устанавливается диагноз идиопатической ЛГ (болезнь Аэрса—Аррилага) — это ЛГ и повышенное общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) при отсутствии болезни сердца и легких. Редкое заболевание, встречаю­ щееся преимущественно у женщин молодого и среднего возраста, средняя продолжительность жизни после установления диагноза при отсутс­ твии лечения —2,8 лет.

Жалобы

Больные предъявляют жалобы на прогрес­ сирующую одышку, сухой (непродуктивный) кашель, недомогание, боль в грудной клетке, потери сознания при нагрузке.

Объективное исследование

Выявляется тахикардия, пульсация правого желудочка в эпигастрии, акцент II тона над легоч­ ной артерией, систолический шум изгнания, пра­ восторонний III тон, могут иметь место признаки правожелудочковой недостаточности.

Инструментальные методы диагностики ЛГ

ЭКГ и рентгенография — вспомогательные методы, чувствительность и специфичность недо­ статочны.

Эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией —

лучший неинвазивный метод (информативность сравнима с данными катетеризации сердца). ЭхоКГ позволяет также выявить причины Л Г (патология митрального или аортального клапа­ на, врожденные пороки сердца и т.д.). Отсутствие изменений на ЭхоКГ недостаточно для исключе­ ния диагноза.

Катетеризация правых отделов сердца —«золо­ той стандарт» диагностики. Выявляют повыше­ ние среднего АД в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при нагрузке, снижение давления заклинивания легочной арте­ рии (ДЗЛА) менее 15 мм рт.ст. и повышение резис­ тентности легочных артерий.

Показания к катетеризации: наличие выражен­ ных клинических проявлений [II—III функцио­ нальный класс (ФК)] при сомнительных данных допплерографии (для постановки правильного диа­ гноза и уточнения вазореактивности), при тяжелой ЛГ для определения дальнейшей тактики).

Во время катетеризации правых отделов про­ водят острую пробу с вазодилататорами (цель:

ры кальциевых каналов).

Критерии положительной пробы (отмечают у 10—15% больных с идиопатической ЛГ): снижение среднего давления в легочной артерии более чем на 10 мм рт.ст. с достижением абсолютного значе­ ния среднего давления в легочной артерии менее 40 мм рт.ст., при этом СВ должен увеличиваться (или не менять).

Препараты для пробы: эпопростенол или аденозин в/в, ингаляции N 0 . При положительной пробе проводят пробу с блокаторами кальциевых каналов.

Лечение. Лечение включает в себя.

1. Общие мероприятия. К ним относится физическая нагрузка (по переносимости — недо­ пустимы выраженная одышка, обмороки, боли в грудной клетке). Следует избегать авиапереле­ тов либо дополнительно использовать в полете кислородную маску, проводить профилактику инфекций (вакцинации от гриппа и пневмокок­ ковой пневмонии), своевременную диагностику и лечение анемии любой этиологии, беременность противопоказана. Также противопоказан прием НПВС, анорексигенных препаратов, ингибито­ ров АПФ и [3-адреноблокаторов. Необходима под­ держка профессионального психолога.

2.Назначение пероральных антикогулянтов [варфарин —больным с идиопатической ЛГ и ЛГ, связанной с приемом анорексигенных средств; индекс международного нормализационного отношения (МНО) 1,5-2,5 (рекомендации США) или 2,0—3,0 (Европейские рекомендации)].

3.Назначение диуретиков, дигоксина.

4.Кислородотерапия (необходимо поддержи­ вать насыщение крови кислородом более 90%).

5.Назначение блокаторов кальциевых каналов

(при положительной острой пробе с вазодилатато­

рами). При отрицательной пробе или неэффек­ тивности: синтетический простациклин и ана­ логи простациклина (внутривенно, перорально, ингаляции), блокаторы рецепторов эндотелина- 1 (перорально), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил), комбинированная терапия.

6. Выполнение хирургических вмешательств (у части больных методом выбора является двух­ сторонняя пересадка легких или трансплантация комплекса «сердце—легкие», поэтому все подхо­ дящие больные должны быть направлены для обследования в центр трансплантации).

2.16. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — острое инфекционно-воспали­ тельное заболевание, протекающее с поражени­ ем паренхимы легких с наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии различаются по условиям возникновения, по этиологии, по объему поражения легочной ткани, тяжести кли­ нических проявлений. В клинической практике наиболее оправданным является деление пневмо­ ний на вне- и внутрибольничные.

Внебольничные пневмонии

Частое заболевание, распространенность составляет 1—3 случая на 1000 населения и не отличается частотой встречаемости среди мужчин и женщин (исключение —пневмонии, вызванные легионеллой, чаще встречаются среди мужчин). Заболеваемость увеличивается с возрастом.

Этиология

Наиболее вероятные возбудители определя­ ются в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Выделение из мокроты микроорганизмов, для которых не характерно развитие бронхолегочно­ го воспаления (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp), свидетельствует скорее всего о контамина­ ции материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической зна­ чимости этих микробов.

Патогенез

Причинами развития могут быть как снижение защитных механизмов макроорганизма (анатоми­ ческие особенности верхних дыхательных путей, снижение мукоцилиарного клиренса, угнетение кашлевого рефлекса, снижение механизмов неспе­ цифического и специфического иммунитета под действием факторов внешней среды, табакокуре­ ния), так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Главный путь инфицирования — аспирация содержимо­ го ротоглотки, возможные механизмы — вды­ хание микробного аэрозоля, гематогенное рас­ пространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (например, при инфекционном эндокардите), непосредственное распростране­ ние инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени).

Клинические проявления

Лихорадка, кашель вначале непродуктивный, затем с мокротой. При вовлечении в процесс плев­ ры могут появляться боли в грудной клетке, уси­ ливающиеся при глубоком вдохе, кашле. Одышка

характерна для распространенного поражения легочной паренхимы. Пневмония, вызванная атипичными возбудителями, часто, но необяза­ тельно может сопровождаться системными сим­ птомами — головной болью, заторможенностью, дисфорией, миалгиями. Также для нее характе­ рен более длительный продромальный период.

Внутрибольничные пневмонии

Классификация внутрибольничных пневмоний:

•ранняя, возникающая в течение первых 5 дней с

момента госпитализации, для которой харак­ терны определенные возбудители, чаще — чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющая более благоприятный прогноз;

•поздняя, развивающаяся не ранее 6 дня госпи­ тализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным

прогнозом.

Факторы риска:

•пожилой возраст;

•курение;

•заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыха­ тельная недостаточность, грипп), тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диа­ бет, почечная недостаточность, алкоголизм), операции;

•кома, иммобилизация;

•метаболический ацидоз;

•любой очаг инфекции в организме, являю ­ щийся потенциальным источником гемато­ генного распространения, в том числе плохая гигиена полости рта;

•длительная госпитализация;

•ИВЛ (вентилятор - ассоциированная пневмо­ ния —летальность 70%);

•медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, Н 2-блокаторы, иммуносупрессивная терапия);

•наличие желудочного зонда и питание через него;

•использование венозных катетеров.

Особенности этиологии и течения:

•большинство случаев НП имеет полимикробную этиологию и вызывается аэробными грам(-) бактериями (P. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter.) и грам(+) кокками (S. aureus)',

•требуются антибиотики широкого спектра действия;

•высокая смертность при наличии сопутствую­ щей патологии.

Долевая пневмония

Жалобы:

—острое начало; —повышение температуры тела более

39 °С с ознобами; —кашель с мокротой (гнойная, «ржа­

вая»); —выраженная одышка; —«плевральные» боли

Осмотр:

—цианоз, гиперемия лица, herpes labialis;

—отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании Пальпация: усиление голосового дро­

жания Перкуссия: тупой перкуторный звук

Аускультация.

1.Стадия прилива: ослабленное вези­ кулярное дыхание, крепитация;

2.Стадии опеченения: бронхиальное дыхание, влажные звучные хрипы;

3.Стадия разрешения: ослабленное

везикулярное дыхание, крепитация; Во все стадии может выслушиваться

шум трения плевры

Лабораторная диагностика:

—лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; —повышение СОЭ; —повышение С-РБ;

—в мокроте увеличение числа лейкоци­ тов, макрофагов;

—посев мокроты: выявление возбудите­ ля и его чувствительности к антибио­ тикам;

—серология: определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле

Очаговая пневмония

Жалобы:

-постепенное начало

-умеренное повышение температуры тела

-кашель с мокротой слизистого, гной­

ного характера Пальпация: усиление голосового дрожа­

ния (±)

Перкуссия: притупление перкуторного звука

Аускультация: ослабленное везикулярное или жесткое дыхание

Особенности пневмонии, вызванной ати­ пичными возбудителями:

—Mycoplasma pneumoniae;

—Clamydophila pneumoniae;

—Legionella pneumoniae Этническая картина:

1.Л егочны е п роявлен и я

2.Внелегочные проявления:

—м иалгии;

—артралгии;

—лим ф оаденопатия;

—диарея

Рентгеновское исследование: у си л ен и е легочного р и су н к а, реж е и н ф и л ьт р ац и я легочной тк ан и

Осложнения:

—экссудативный плеврит; —деструкция легочной ткани (абсцесс);

—острая дыхательная и легочно-сердеч­ ная недостаточность;

—респираторный дистресс-синдром; —бактериально-токсический шок; —коллапс

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПНЕВМОНИЕЙ

Подтверждение диагноза — расспрос, объектив­ ный осмотр, клинический анализ крови и рентге­ нография грудной клетки в 2 проекциях.

Диагноз пневмонии считается определенным при наличии:

1)очаговой инфильтрации на рентгенограмме;

2)двух и более клинических признаков: —температура тела более 38°С; —кашель с мокротой;

—физические признаки (укорочение перку­ торного звука, крепитация и/или мелкопу­ зырчатые влажные звучные хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание);

—лейкоцитоз более 10Х109 л 1и/или палочко­ ядерный сдвиг более 10%.

Выяснение этиологии

—микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (для предварительной оценки воз­ будителя: Грам-положительный или Грамотрицательный);

—посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

—серологические тесты (при подозрении на атипичную микрофлору — определение титров антител к Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumoph­ ila, в динамике);

—при подозрении на внутрибольничную пнев­ монию —посевы венозной крови двукратно.

Правила сбора мокроты:

1)мокроту следует собирать утром до при­ ема пищи;

2)перед сбором мокроты нужно почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщатель­ но прополоскать рот водой;

3)затем нужно глубоко откашляться и соб­ рать мокроту в стерильную банку;

4)материал должен быть исследован в тече­ ние 2 часов с момента сбора.

Оценка тяжести согласно утвержденным кри­

териям при тяжелой пневмонии.

Выявление осложнений — рентгенография, КТ, бронхоскопия. Возможные осложнения: плев­ ральны й выпот, эмпиема плевры, ателектаз (обтурация бронха мокротой или компрессия плевральным выпотом), пневмоторакс, абсцедирование.

Дифференциальная диагностика проводится с: —инфарктом легкого (кровохарканье, одыш­

ка, температура тела нормальная или незна­ чительно повышенная);

—отеком легкого (температура тела нормаль­ ная, при аускультации сердца выслушивает­ ся III тон), при аускультации лёгких - мно­ гочисленные влажные хрипы, тахикардия, гипотония, кашель с пенистой мокротой);

—васкулитами (сочетание симптомов со сто­ роны верхних дыхательных путей с высыпа­ ниями на коже, поражением почек);

—эозинофильным инф ильтратом — эозинофилия в крови, повышение иммуноглобули­ на Е (IgE);

—системными заболеваниями соединитель­ ной ткани (множественные системные про­ явления —сыпь, артропатия и др.);

—острым аллергическим альвеолитом (двус­ торонние изменения на рентгенограмме, возникающее через 4—6 ч после воздейст­ вия);

—туберкулезом (синдром полости на рентге­ нограмме, стертая клиническая картина); —патологией брюшной полости (плевритические боли в нижних отделах грудной полости при отсутствие изменений на рентгенограм­

ме).