Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

2.23. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез - инфекционное заболевание, воз­ будителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха), очень устойчива во внешней среде, особенно в темноте, холоде. Инфицирование происходит воздуш но-капель­ ным путем от больного человека, при этом веро­ ятность развития заболевания составляет 5%, для чего необходимы следующие условия:

1)достаточный объем инфицирующей дозы;

2)снижение защитных сил организма: —голодание или недостаточность питания; —курение; —злоупотребление алкоголем;

—хронические заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией (СД, СПИД, лейкозы и др.);

—стресс и депрессия.

Вероятность заболевания увеличивается при

длительном близком контакте с больным в плохо проветриваемом помещении (тюрьма, казарма, больничная палата, в кругу семьи).

Первичный очаг туберкулеза, как правило, рас­ полагается в легком. При гематогенном распро­ странении микобактерий (милиарный туберкулез) могут поражаться различные органы и ткани чело­ века: здоровые участки легкого, глаза, кости, кожа, мочеполовая система, кишечник и др.

У нелеченных пациентов смертность от актив­ ного туберкулеза достигает 50% в течение 2 лет, в остальных случаях заболевание переходит в хро­ ническую форму.

Клиническая картина

Больной резко теряет в весе (5—10 кг и более), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение рабо­ тоспособности, отсутствие аппетита. Характерно повышение температуры до субфебрил ьных цифр, особенно к вечеру. При дальнейшем развитии туберкулезного процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.

Туберкулез следует исключать у пациентов с длительным повышением температуры, потерей веса, неясными легочными симптомами и лимфаденопатией.

Диагностика

Выполняют исследования.

1.Мазок мокроты на микобактерии туберку­ леза с окраской по Ц илю -Н ильсену троекратно (возможен отрицательный результат при закры­ тых формах заболевания).

2.Рентгенологическое исследование.

3.Посев мокроты (рост микобактерии ожида­ ют 2—3 мес), важно для определения чувствитель­ ность к антибиотикам.

4.Полимеразная цепная реакция на выяв­ ление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микобактерий туберкулеза (в 6,4 раза эффектив­ нее бактериоскопического и бактериологическо­ го методов).

5.Реакция Манту (реакция гиперчувствитель­ ности замедленного типа на подкожное введение туберкулина) — после виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100.

Лечение

Проводят непрерывную комбинированную (4—5 препаратов одновременно) антибиотикотерапию в течение 6—24 мес под наблюдением врача.

Терапией первого ряда является стандартная схема DOTS (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) под контролем анализа мазка мокроты. В течение 3 мес должны уменьшиться симптомы болезни и прекратиться выделение микобактерии по анализу мокроты.

Нарушение этих принципов ведет к развитию лекарственно-устойчивой формы болезни, для лечения которой применяются препараты вто­ рого ряда, такие как офлоксацин, каприомицин, этионамид, циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК).

Хирургическое лечение применяют редко в случае лекарственно-устойчивого туберкулеза только в сочетании с лечением препаратами вто­ рого ряда.

Одышка

Одышка —нарушение частоты, ритма, глу­ бины дыхания

Возникает:

—при физической нагрузке; —в покое

Сочетается с ортопноэ Основные причины:

1. Повышение давления в малом круге кро­ вообращения:

—снижение сократительной способности левого желудочка;

—диастолическая дисфункция левого желу­ дочка;

—пороки клапанов сердца

2.ТЭЛА

3.Нарушения ритма сердца

Отечный синдром

—отек подкожной жировой клетчатки (на­ чинается с нижних конечностей):

—скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард)

Основные причины:

—снижение сократительной способности правых отделов сердца;

—легочная гипертония; —инфаркт правого желудочка; —дилатационная кардиомиопатия; —миокардит

Боли в грудной клетке

Коронарогенные (ишемические):

—появляется при физической или эмоцио­ нальной нагрузке;

—исчезает в покое; —обычно локализуется за грудиной;

—по характеру —давящие, жгучие, сжигаю­ щие;

—кратковременные (от 3—5 до 10—15 мин)

—иррадиирует в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, лопатку;

—быстро снимается нитроглицерином; —часто усиливается после еды или в холод­

ную погоду;

—может сопровождаться чувством страха, потливостью, тошнотой

Некоронарогенные (кардиалгии):

—по характеру бывают колющие, ноющие, дергающие;

—не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой;

—локализуются чаще в области верхушки сердца;

—иррадиируют в различные области грудной клетки;

—хорошо купируются приемом НПВП;

—не купируются нитроглицерином;

—продолжительные (часы, дни)

Сердцебиение и перебои

Основные причины:

—экстрасистолы; —фибрилляция предсердий;

—пароксизмальная наджелудочковая тахи­ кардия;

—пароксизмальная желудочковая тахикардия

Кашель и кровохарканье

Основные причины:

—левожелудочковая сердечная недостаточ­ ность (острая и хроническая);

—пороки сердца с легочной гипертензией; —аневризма аорты; —ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии

3.1.ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Одышка (dyspnoe) —затрудненное дыхание с изме­ нением его частоты, глубины и ритма, проявляюще­ еся ощущением нехватки воздуха. Одышка —наибо­ лее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется наруше­ нием дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро раз­ вивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удуи/ьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.

Боли в грудной клетке являются значимым и частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое или острое нару­ шение коронарного кровотока вследствие ате­ росклероза и/или тромбоза венечных артерий, приводящее к иш емии и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжима­ ющие, давящие, жгучие, возникают в виде при­ ступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае при значительной длительности и интенсивности ангинозные боли расцениваются как проявления острого коронар­ ного синдрома (ИМ ). Важнейшей характерис­ тикой стенокардии является исчезновение или отчетливое уменьшение боли после сублингваль­ ного приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Среди других серьезных причин боли в грудной клетке — расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.

Сердцебиение является субъективным ощуще­ нием усиления и учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступо­ образно. Как правило, в основе этого ощущения лежит истинное увеличение ЧСС (синусовая тахи­ кардия или различные нарушения ритма сердца), иногда подобные жалобы предъявляют больные. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.

Отек (oedema) — избыточное накопление жид­ кости в тканях и серозных полостях организма. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положе­ нии. По мере нарастания сердечной недостаточнос­ ти отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости пери­ карда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

Кашель (tussis) у кардиологических больных является следствием застоя в легких при лево­ желудочковой сердечной недостаточности или митральном стенозе. Среди других «сердечных» причин каш ля —тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кашель при сердечной недостаточнос­ ти обычно сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем.

Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) —кровь в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эрит­ роцитов через стенку капилляров.

Головокружение —неспособность удержать рав­ новесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозго­ вого кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникающими во время наруше­ ний ритма сердца.

Среди других жалоб у кардиологических боль­ ных: слабость (чаще всего один из симптомов сердеч­ ной недостаточности), эпизоды потери сознания (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца).

Расслаивающая аневризма аорты

1.Локализация боли —за грудиной, часто быстро смещается в область спины

2.Характер боли —острая, внезапная

Перикардит

1.Локализация боли —за груди­ ной

2.Характер боли —острая

3.Возможная связь —с дыханием и изменением положения тела

Эзофагит

1.Локализация боли —за грудиной

2.Характер боли — ноющая или жгучая

3.Возможная связь —

сприемом пищи

4.Причины —гас- троэзофагальный рефлюкс, гиперсек­ реция желудочного сока, гипермоторика желудка

Холецистит

1.Локализация боли - в правом подребе­ рье, в левой половине грудной клетки, за грудиной

2.Лабораторные исследования —

воспалительные изменения в крови (лей­ коцитоз, увеличение СОЭ)

Ишемия миокарда

1.Локализация боли —за грудиной

2.Характер боли —давящий, сжимающий, иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, эпигастрий или правую половину туловища

3.Возможная связь —с физической нагруз­ кой

4.Купируется приемом нитроглицерина

5.Причины —стенокардия, инфаркт мио­

карда

Плевральная боль

1. Локализация боли —в левой или правой половине грудной клетки 2. Характер боли —

острая, усиливается при наклоне в здо­ ровую сторону 3. Возможная связь —

с дыханием, изме­ нением положения тела 4. Причины —пнев­

мония, ТЭЛА

Межреберная невралгия

1.Локализация боли - по ходу межреберных нервов

2.Возможная связь - с дыханием, изме­ нением положения тела, усиливается при наклоне в сторону поражения

У