Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

ЗАПОРЫ

J

—замедление перистальтики; —механические препятствия; —алиментарные факторы (недоста­

ток клетчатки в питании, голода­ ние, недостаточное употребление жидкости)

Виды запоров

1. Спастические:

—заболевания толстой кишки (коли­ ты, синдром раздражения толстой кишки);

—висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других внутрен­ них органов (язвенная болезнь, холециститы);

—заболевания прямой кишки (геморрой, трещины заднего про­ хода, проктиты) —резкое повыше­ ние тонуса анальных сфинктеров;

—отравления ртутью, свинцом; —психогенные факторы

2.Атонические:

—скудное питание; —недостаток в пище растительной

клетчатки;

—сухоедение; —неправильный ритм питания;

—малоподвижный образ жизни

3.Органические:

—опухоли кишечника; —спайки; —мегаколон; —долихосигма

Овечий кал

Клинические особенности запоров

1.Спастические запоры:

—приступообразные спастичес­ кие боли, четко локализованные, интенсивного характера;

—испражнения типа «овечьего кала»;

—пальпация: спастически сокра­ щенные и болезненные отделы толстой кишки

2.Атонические запоры:

—тупые длительные распирающие боли дистензионного характера по ходу толстого кишечника;

—метеоризм; —пальпация: увеличение размеров

ободочной кишки, плотные кало­ вые массы

3. Механическая непроходимость:

—прогрессивно ухудшающееся состо­ яние;

—интоксикация; —бурная перистальтика (приразвитии

перитонита и пареза кишечника; —ослабление или полное отсутствие

перистальтики

4.3.3. ЗАПОРЫ

Запор - это синдром, характеризующий нару­ шение процесса опорожнения киш ечника (дефе­ кации): увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. Запором также следует считать затруднение акта дефека­ ции (при сохранении нормальной периодичности стула).

В основе развития запора можно выделить 3 основных патогенетических механизма:

1)повышенное всасывание воды в толстой кишке;

2)замедленный транзит каловых масс по тол­

стой кишке;

3)неспособность пациента произвести акт дефекации.

Выделяют следующие разновидности хрони­ ческих запоров (по классификации J.E. LannardJones):

1)связанные с образом жизни;

2)связанные с воздействием внешних факто­

ров;

3)связанные с эндокринными и метаболичес­ кими нарушениями;

4)связанные с неврологическими факторами;

5)связанные с психогенными факторами;

6)связанные с гастроэнтерологическими забо­ леваниями;

7)связанные с патологией аноректальной

зоны.

Патогенез функциональных запоров в рамках

синдрома раздраженного кишечника связан с изме­ нением перистальтической активности стенки кишечника. Запоры носят характер спастичес­ ких, когда тонус какого-то участка киш ки повы­ шен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает вид «овечьего». Согласно Римским критериям II функциональным запором

считается проявление по крайней мере в течение 12 мес (постоянно или дискретно) следующих симптомов:

—затруднение при более 25% дефекаций; —вздутие живота или твердый кал при более

25% дефекаций; —чувство незавершенности эвакуации при

более 25% дефекаций; —мануальная помощь при осуществлении

более 25% дефекаций («мануальная эвакуа­ ция»);

—менее 3 дефекаций в неделю.

Обследование больного с запорами: тщатель­ ный расспрос и осмотр больного, оценка образа жизни, сбор «лекарственного» анамнеза, пальце­ вое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограмма, проведение инструментальных методов обследо­ вания (ректороманоскопия, колоноили ирригоскопия, ЭГДС и УЗИ для оценки состояний других органов брюшной полости).

Основным принципом лечения запоров долж­ но быть проведение этиотропной терапии, устра­ нение причины, приводящей к нарушению фун­ кции опорожнения кишечника. Так как весьма часто единственной причиной нарушения нор­ мальной перистальтической активности кишеч­ ника у жителей развитых стран служит недоста­ ток в пище пищевых волокон, а также снижение двигательной активности, первым шагом в лече­ нии запоров должны быть мероприятия, направ­ ленные на соблюдение здорового образа жизни.

Основные принципы немедикаментозной кор­ рекции функции кишечника включают в себя:

1)употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон;

2)регулярный прием пищи (особенно важным является прием завтрака);

3)достаточное употребление жидкости (жела­ тельно —до 2 л в 1 сут);

4)следование правилу регулярного опорожне­ ния кишечника. Не следует игнорировать позывы на дефекацию, так как вследствие этого может наблюдаться снижение порога возбудимости рецепторов прямой кишки;

5)ежедневную физическую активность (спо­ собствует повышению перистальтической актив­ ности кишечника).

При отсутствии или недостаточной эффектив­ ности этиотропной терапии и немедикаментоз­ ных способов восстановления стула прибегают к симптоматической терапии запора: повышение перистальтической активности киш ечника при помощи слабительных средств.

Патогенез:

—усиление перистальтики; —нарушение всасывания жидкости в

кишечнике; —увеличение патологической секреции

жидкости в киш ечнике при его воспале­ нии

Причины:

—воспаление слизистой тонкого киш ечника (энтериты);

—воспаление слизистой дистальных отделов толстого киш ечника (колиты);

—снижение секреторной функции желудка (ахилия) с нарушением переваривания белков и быстрой эвакуацией содержимо­ го желудка;

—снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Классификация

1.Острая диарея (внезапное учащение стула более 3раз в 1 сут с изменением его консистен­ ции):

—острые кишечные инфекции или парази­ тарные инвазии;

—пищевые токсикоинфекции; —отравления ядами (ртуть, мышьяк) или

лекарственными препаратами; —нервно-психические нарушения; —эндогенные интоксикации

2.Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в 1 сут на протяжении более 1мес);

—воспалительные заболевания киш ечни­ ка (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

—злоупотребление слабительными; —злокачественные опухоли ЖКТ; —системные заболевания (СПИД, гиперти­

реоз и др.); —энзимопатии (глютеновая, лактазная

недостаточность); —функциональные нарушения моторики

(синдром раздраженной толстой кишки)

Клинические особенности диареи

1. Энтерическая:

—частота стула до 4—6 раз в 1 сут; —обильные испражнения с остатками непе­

реваренной пищи; —стеаторея; —боли вокруг пупка

2. Колитическая:

—частота стула до 10—15 раз в 1 сут; —тенезмы (болезненные позывы к дефека­

ции); —скудные испражнения;

—примесь слизи и крови

3. Ахилическая:

—частота стула до 4—6 раз в 1 сут; —испражнения темного цвета с остатками

непереваренных мышечных волокон; —гнилостный запах испражнений; —чувство переполнения и тупые распира­

ющие боли дистензионного характера в эпигастрии

4. Панкреатическая:

—частота стула до 4—6 раз в 1 сут; —обильные испражнения; —стеаторея; —гнилостный запах испражнений;

—боли в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера;

—метеоризм; —снижение массы тела

4.3.4. ДИАРЕЯ

Выделяют следующие основные типы диареи. Секреторная — отмечается при кишечных инфекциях, терминальном илеите, синдроме уко­

роченной киш ки, после холецистэктомии. Гиперосмолярная — встречается при глютено-

вой энтеропатии, болезни Уиппла, амилоидозе, лимфомах, первичной лимфангиоэктазии, общей вариабельной гипогаммаглобулинемии.

Гиперэкссудативная — при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.

Гиперкинетическая — при синдроме раздражен­ ного кишечника, эндокринных дискинезиях.

Грозным осложнением диареи является обез­ воживание. Клиническая оценка степени обезво­ живания организма:

-легкая (дефицит жидкости <5%) - легкая жажда, АД в пределах нормальных значе­ ний, ЧСС несколько повышена, слизистые влажные, диурез несколько снижен;

-средняя (дефицит жидкости 5-10%) - уме­ ренная жажда, постуральная гипотония, умеренная тахикардия, слизистые сухие, олигурия;

-тяжелая (дефицит жидкости >10%) — силь­ ная жажда, низкое АД, тахикардия, пересо­ хшие слизистые, анурия.

Лечение диареи включает следующие основ­ ные направления.

Общетерапевтические меры

1. Диета. Ее задачи — торможение перисталь­ тики, уменьшение секреции воды и электролитов

впросвет кишки, механическое и химическое шажение. Этим требованиям практически пол­ ностью отвечает диета №46 по Певзнеру, ее наз­ начают в период обострения диареи. Диета физио­ логическая с ограничением поваренной соли до 8-10 г в 1 сут, умеренным ограничением меха­ нических и химических раздражителей желу­ дочно-кишечного тракта, исключением продук­ тов, усиливающих диарею, брожение и гниение

вкишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми. В ряде случев показано назначение элиминационных диет (аглутеновая, алактозная и др.)

2.Антибактериальная терапия. Цель — восста­ новление эубиоза кишечника. При острых диаре­ ях бактериальной этиологии применяются анти­ биотики, противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные

препараты, производные нитрофурана и анти­ септики.

3.Бактериальные препараты. Некоторые бакте­ риальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтерна­ тивной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, энтерол, хилак-форте.

4.Симптоматические средства. К этой группе относятся адсорбенты, нейтрализующие орга­ нические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты.

2.Особенности лечения в зависимости от тип

диареи

1.При секреторной диарее — регидратация, холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид).

2.При гиперосмолярной диарее — стимуля­ торы всасывания (октреотид, риодипин, анабо­ лические гормоны), пищеварительные ферменты (креон, тилактаза), комплексная метаболическая терапия.

3.При гиперэкссудативной диарее —сульфаса- лазин, месалазин, кортикостероиды.

4.При гиперкинетической диарее —модулято­ ры моторики (лоперамид), психотерапия, лечение основного заболевания.

Механизм возникновения болей

1.Спастические —в резуль­ тате спазма гладкой мус­ кулатуры

2.Дистензионные — в

результате растяжения полых органов и их свя­ зочного аппарата

3.Перитонеальные — в

результате перехода вос­ паления на париетальную брюшину или перфора­ ции полых органов

4.Сосудистые —в резуль­ тате острого нарушения кровообращения в орга­ нах (спазм, эмболия, тромбоз)

Возможная локализация болей в животе и причины их возникновения