Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

V

Причины

Нарушение баланса между факторами

агрессии и защиты

Факторы защиты:

—слизисто-бикарбонатный барьер; —простагландины; —регенеративная функция клеток; —наличие разветвленной сосудистой сети

Факторы агрессии:

— Helicobacterpylori',

—соляная кислота; —пепсин; —желчные кислоты; - НПВС; —алкоголь

Большое значение для развития и обостре­

ния язвенной болезни имеют:

—гиперсекреция гастрина;

—наследственная предрасположен­

ность;

—стрессы;

- несбалансированное питание;

—курение

Инструментальные методы исследования:

—ЭГДС с биопсией и рН-метрией; —исследование секреторной функции

желудка; —рентгенологическое исследование с

контрастированием барием (выявле­ ние симптома «ниши»)

J

Клинические проявления

Болевой синдром:

—локализация —в эпигастральной области —иррадиация —в спину, позвоночник —связь с приемом пищи: ранние боли при язве желудка (через 30—40 мин) и

поздние боли при язве двенадцатиперс­ тной кишки (через 1,5—3 ч)

—купируется приемом антацидов

Диспепсический синдром:

—отрыжка;

—изжога; - тошнота;

—рвота кислым, приносящая облегчение

Осложнения

1.Перфорация —появление выраженной «кинжальной» боли в животе с последую­ щим развитием острого перитонита

2.Кровотечение:

—малосимптомное течение (диагности­ руется при исследовании кала на скры­ тую кровь);

—рвота «кофейной гущей»; —мелена (черный жидкий зловонный

стул)

3. Стеноз привратника:

—упорная рвота пишей съеденной нака­ нуне, гнилостного запаха;

—шум «плеска»

4.Пенетрания

5.М алигнизания

Принципы лечения

1.Диета с исключением продуктов стиму­ лирующих секрецию

2.Эрадикационная терапия (антибиотики)

3.Гастропротективная терапия (блокаторы водородной помпы, Н2-гистами- ноблокаторы)

4.Антациды

5.Спазмолитики

6.Седативные препараты

4.7. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

2. Относительные:

—функциональная диспепсия; —ГЭРБ;

Язвенная болезнь вызывается специфическим возбудителем Helicobacter pylori, который является также возбудителем хронического гастрита типа В, рецидивирующее течение обусловлено персистированием этого возбудителя.

Клиническим проявлениями язвенной болез­ ни являются боли в эпигастрии (поздние, ноч­ ные, ранние) различной интенсивности, изжо­ га, отрыжка кислым, рвота на высоте сильных болей, приносящая облегчение, запоры. Поздние боли характерны для локализации язвы в две­ надцатиперстной кишке, антральном отделе желудка, ранние —в медиогастральном и субкардиальном отделе желудка. Боли при субкардиальном расположении язвы иррадиируют влево и вверх, что имитирует боли при патологии сердца. Расположение язвы в области большой кривизны крайне подозрительно на малигнизацию.

Физическое обследование: в фазу обострения при поверхностной пальпации может выявляться ограниченное напряжение мышц в эпигастрии, при глубокой пальпации —локальная болезнен­ ность в той же области. Иногда можно определить положительный синдром Менделя — болезнен­ ность при поколачивании в эпигастрии.

Инструментальные методы исследования.

Основной метод диагностики —эндоскопичес­ кий, при котором выявляется язвенный дефект. На месте зажившей язвы определяется рубец. При рентгенологическом исследовании прямым при­ знаком язвы является симптом «ниши», имеются косвенные признаки.

Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш ки (Маастрихтское соглашение III, 2005).

Показания к проведению эрадикационной терапии.

1. Абсолютные:

—язвенная болезнь желудка и язвенная бо­ лезнь двенадцатиперстной киш ки, неза­ висимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы;

—опухоль из лимфоидной ткани, ассоцииро­ ванной со слизистыми оболочками (mucosa associated limphoid tissue, MALT-лимфома); —состояние после резекции желудка по пово­

ду рака; —лицам, являющимся родственниками пер­

вой линии больных раком желудка (некар­ диальным).

—НПВС-гастропатия.

Схемы лечения

1. Терапия 1-й линии: ингибитор протонной помпы (или ранитидин, цитрат висмута) в стан­ дартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день плюс амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум —7 дней.

Учитывая высокую резистентность Н. pylori к метронидазолу (в России 70-90%), предпочти­ тельнее использование амоксициллина.

2. В случае отсутствия успеха лечения назна­ чается терапия 2-й линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс вис­ мута субсалицилат или субцитрат по 0, 6 г (0,1 г) 4 раза в день плюс метронидазол по 0,5 г 3 раза в день и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум —7 дней.

3. Алгоритм действия при неэффективности терапии 1-й и 2-й линии:

1)определение чувствительности ко всему спектру используемых лекарственных препара­ тов;

2)специально разработанных схем терапии третьей линии нет. Выбор терапии основан на чувствительности Н. pylori',

3)возможные схемы терапии «спасения»:

а) ингибитор протонной помпы плюс амокси­ циллин по 3 г в сутки, 10—14 дней;

б) ингибитор протонной помпы плюс амок­ сициллин плюс рифабутин или левофлоксацин, 7—10 дней;

в) ингибитор протонной помпы плюс висмута субсалицилат или субцитрат плюс тетрациклин плюс фуразолидон, 7 дней.

4.8. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка (РЖ) занимает четвертое место в структуре смертности от онкологических заболеваний.

Этиология развития опухоли не ясна. Одним из кан церогенов, роль которых доказана, является H P-инф екция. Helicobacter pylori, усиливая митогенез эпителия, с транслокацией незрелых клеток на поверхность желудка, создает мишени для других мутагенных влияний. Развивающиеся

кислоты, а-токоферола, (3-каротина, ослабляют противоопухолевую защиту. Уменьш ение заболеваемости раком желудка в последние годы связывают с широким распространением эрадикационной терапии язвенной болезни.

Классификация РЖ

1.РЖ с преобладанием местных желудочных проявлений.

2.РЖ с преобладанием общих нарушений (анемия, кахексия, слабость, утомляемость, снижение работоспособности).

3.«М аскированный» РЖ, протекающий с симптомами заболеваний других органов.

4.Латентный РЖ (протекает бессимптомно).

Клиническое течение РЖ

I стадия — размеры опухоли до 2 см, про­

растание только слизистой оболочки, нет метастазов (возможно эндоскопическое лечение, хороший прогноз);

II стадия — размеры опухоли 4—5 см, опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, метастазы в ближайшие регионарные узлы, реже прорастание в близлежащие органы;

III стадия — опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, захватывает соседние органы и ткани, имеется тенденция к распаду. Метастазы захватывают узлы III и IV коллекторов лимфатического бассейна желудка. Появляются осложнения;

IV стади я— глобальное поражение желудка, отдаленные метастазы в лимфоузлы (шеи), в кости, печень, легкие.

Диагностика

Объективное обследование может быть не­ информативным. Резкое похудание, анемия, уве­ личение СОЭ, положительный тест на скрытую кровь в кале позволяют заподозрить РЖ. В не­ которых случаях при перкуссии выявляется увеличение размеров желудка, при пальпации удается обнаружить объемное образование в эпи­ гастрии. При метастазировании РЖ в печень она

приобретает бугристую структуру, в яичники — пальпируются увеличенные в размере плотные образования в малом тазу (синдром Крукенберга), в лимфатические узлы —пальпируется над-клю- чичный лимфоузел (метастаз Вирхова), лимфо­ узел пупка (метастаз сестры Мари Жозеф). На по­ здних стадиях могут встречаться мигрирующий флебит (синдром Трусе), мышечная слабость, себорейный дерматит, спленомегалия, асцит, обтурационная желтуха, карниноматоз брюшины.

При подозрении на РЖ следует выполнить ЭГДС с биопсией, при необходимости — КТ брюшной полости. В сомнительных случаях показана диагностическая лапароскопия. Лицам старше 40 лет с упорными проявлениями желудочной диспепсии следует настоятельно рекомендовать эндоскопическое исследование.

При установлении диагноза РЖ дополнитель­ но выполняются УЗИ печени, рентгенография грудной клетки.

Лечение

1.Радикальным методом лечения является хирургический.

2.Химиотерапию и лучевое лечение проводят для предотвращения рецидива.

3.Паллиативные операции показаны при развитии стенозирования и кровотечений при невозмож ности выполнения радикальной операции.

4.Симптоматическая терапия:

-антисекреторные препараты (фамотидин,

ранитидин, омепразол); —комбинации болеутоляющих препаратов.

Причины:

Недостаточность пищеварения:

—снижение экскреторной функции подже­ лудочной железы;

—недостаток желчных кислот при болезнях печени;

—гастрэктомия, гастроэнтеростомия

Нарушение всасывания в тонкой кишке:

—уменьшение площади всасывающей поверхности (резекция тонкой кишки);

—инфильтрация кишечной стенки (болезнь Крона, амилоидоз);

—повреждение слизистой оболочки (целиакия, тропическое спру)

Нарушение кровоснабжения кишки и лимфооттока:

—атеросклеротическое поражение брыже­ ечных артерий;

—лимфома; —туберкулез брыжеечных лимфатических

узлов

Повышенная экссудация белка в просвет ЖКТ:

—экссудативная энтеропатия; —заболевания желудка (гипертрофи­

ческий гастрит, рак желудка, синдром Зол лингера—Эллисона);

—патология толстой и тонкой киш ок (целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

—повышение давление в лимфатических сосу­ дах

Клинические проявления