Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

4.9. СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ (СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ)

Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция) — нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся снижением массы тела, гипо­ витаминозом, анемией и гипопротеинемией

Диагностика Основным симптомом является диарея,

которая характеризуется увеличением объема кала (полифекалия). Стул имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза. При лактазной недостаточности диарея появляется после употребления молока и молочных продуктов и сопровождается урчанием и схваткообразными болями в животе.

При биохимическом исследовании крови у больных с синдромом мальабсорбции часто выявляют

вкрови снижение содержания альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, витамина А, фолиевой кислоты.

Важную роль в диагностике синдрома маль­ абсорбции играет исследование кала. Прежде всего уточняется общая масса кала, выделяемая больным

втечение суток. Для этого необходимо измерять суточное количество кала, собирая его (желательно

вспециальные пластиковые контейнеры) не менее 3 дней. Для синдрома мальабсорбции характерна значительная масса кала (обычно более 500 г в сутки), которая уменьшается на фоне голодания (важный признак, позволяющий исключить секреторный характер диареи). При этом обращают внимание на обнаружение при микроскопическом исследовании каламышечныхволокон(креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и крахмала (амилорея) и определяют суточную потерю жира с калом.

При расстройствах переваривания и всасыва­ ния в тонкой кишке может меняться pH кала (нап­ ример, при дисахаридазной недостаточности происходит сдвиг показателей pH в кислую сторону).

Оценку всасывательной функции тонкой кишки

проводят с помощью D -ксилозного теста. Тест с 758е-гомотаурохолевой кислотой позволяет обнаружить снижение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной киш ки и помогает в диагностике так называемой

злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии)

выявляется при применении теста с 51СГальбумином. Для оценки всасывания витамина В|2 используют тест Ш иллинга. Точные данные о процессах всасывания в тонкой кишке можно получить с помощью ее перфузионного иссле­ дования.

При рентгенологическом исследовании тон ­ кой киш ки выявляю т типичны е признаки (фрагментация столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение складок слизистой оболочки).

тохимическим исследованием: позволяет диаг­ ностировать болезнь Уиппла, лимфому тонкой кишки, эозинофильныйгастроэнтерит, целиакию, тропическую спру, системный мастоцитоз, амилоидоз.

Диагностика синдрома избыточного роста бактерий — дыхательный тест с Н2, проводимый с лактулозой или глюкозой. Принцип метода: бактерии могут ферментировать лактулозу, в результате чего освобождается Н2, концентрацию которого затем можно измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы

свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке. Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждают с помощью посева дуоденального аспирата и последующего обнаружения в нем увеличенного содержания микроорганизмов (106 в 1 мл).

Дополнительные методы исследования —

для диагностики основного заболевания, послужившего причиной развития синдрома мальабсорбции.

Принципы лечения:

1)воздействие на течение основного забо­ левания, способствовавшего развитию этого синдрома;

2)коррекция нарушений процессов всасыва­ ния в кишечнике: диета, заместительная фер­ ментная терапия; препараты, нормализующие нарушенные функции кишечника.

Классификация:

Панколит Дистальный Проктит колит

Критерии диагностики:

1.Ирригоскопия —потеря тонуса и гаустрации киш ки, язвы-запонки, псевдо­ полипы

2.Колоноскопия с биопсией —признаки воспаления, кровоизлияния, грануля­ ции, поверхностные язвы

Осложнения:

Карцинома

J Стриктура

—токсическая гипокалиемия; дилятадия; гипоальбуминемия;

—мегаколон; анемия; —перфорация

Принципы лечения:

—сульфасалазин (особенно при систем­ ных проявлениях);

—купирование воспалительного про­ цесса;

-компенсация метаболических нару­ шений;

-хирургическое лечение (при развитии осложнений, отсутствии эффекта от консервативной терапии)

4.10. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит —хроническое воспалительное заболевание толстой киш ки с язвенно-деструктивными изменениями слизис­ той оболочки

Более 50% больных заболевают неспецифи­ ческим язвенным колитом в возрасте до 40 лет. Этиология болезни неизвестна (предполагаются инфекционные, иммунологические, генетические факторы, факторы внешней среды). Поражение начинается с прямой киш ки и распространяется

впроксимальном направлении. Форма и размеры язв разнообразны, наиболее характерными явля­ ются узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент 2—3 параллельными рядами. Наиболее выражены морфологические изменения

внисходящей и сигмовидной кишке. Может пора­ жаться терминальный отдел подвздошной кишки.

Диагностика болезни зачастую бывает сложной.

Осмотр

Взависимости от остроты и тяжести проявле­ ний заболевания, клинические находки у паци­ ентов с язвенным колитом варьируют от нормы до клиники перитонита.

Пальцевое исследование прямой кишки: перианал ь- ные абсцессы, свищи прямой киш ки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, нали­ чие крови, слизи и гноя.

Ректороманоскопия

При исследовании обнаруживаются слизь, кровь, гной на слизистой, отек и гиперемия сли­ зистой оболочки сигмовидной и прямой кишок,

исчезает гаустрация толстой киш ки, эрозии и язвы с подрытыми краями, псевдополипы.

Фиброколоноскопия позволяет достоверно оце­ нивать протяженность и тяжесть поражения, осо­ бенно при подозрении на наличие малигнизации.

Обзорная рентгенография брюшной полости: диа­ гностика токсического мегаколона, который наблюдается у 3—5% больных с неспецифическим язвенным колитом.

Ирригоскопия выявляет потерю гаустрации, уменьшение просвета толстой киш ки, нерав­ номерность рисунка слизистой оболочки обус­ ловленная мелкими изъязвлениями («пушистый вид»), псевдополипы. При длительном течении неспецифического язвенного колита, возникает сужение просвета толстой киш ки и ее ригид­ ность, симптом «шланга».

Лабораторные исследования обнаруживают анемию и лейкоцитоз в различной степени выра­ женности, гипо- и диспротеинемию.

Микробиологическое исследование позволяет исклю­ чить инфекционную природу энтероколита.

Патоморфологическое исследование. Язвы прони­ кают до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. В части случа­ ев возникает избыточная регенерация железис­ того эпителия с образованием псевдополипов. Является характерным наличие «крипт-абсцес­ сов».

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона.

Лечение

Проводится как консервативное, так и хирур­ гическое лечение.

Консервативное лечение:

1)диета с повышенным содержанием легкоус­ вояемых белков дробно, при тяжелых формах — парентеральное питание;

2)инфузионная терапия с целью детоксика­ ции, коррекции белкового и водно-электролит­ ного баланса, витамины;

3)гемотрансфузии;

4)внутривенное введение кортикостероидов (преднизолон);

5)антибиотикотерапия;

6)иммуносупрессивная терапия (циклоспо­

рин);

7)сульфасалазин, 5-ASA, салофальк (системно

иместно в виде свечей или клизмы).

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация киш ки, киш ечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспе­ цифический язвенный колит толерантный к про­ водимому лечению, возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Синдром раздраженной толстой кишки — устойчивая совокупность функциональ­ ных расстройств, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе (уменьша­ ющихся после дефекации), изменением частоты и консистенции стула и сочетаю­ щихся не менее чем с двумя стойкими (не менее 3 мес в году) симптомами наруше­ ния функции кишечника:

—изменение частоты стула; —изменение акта дефекации; —изменение консистенции кала; —выделение слизи с калом; —метеоризм

V___________________________________________ )

Причины

—депрессия, психические нарушения; —нерегулярный прием пищи; —перенесенные острые кишечные

инфекции

Ч_________________________________________

Диагностика

1.Отсутствие изменений при исследова­ нии кала

2.Рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография) —при­ знаки дискинезии:

—неравномерное заполнение и опорож­ нение;

—чередование спастически сокращен­ ных и расширенных участков

Колоноскопия с проведением биопсии: —отсутствие признаков воспалительных

изменений

Ч_________________________________________

Клиническая картина

Жалобы:

—спастические боли в животе; —запоры и/или диарея (до 3 -4 раз в 1

сут, чаще по утрам); —метеоризм

Осмотр:

—вздутие живота

Пальпация:

—болезненность во всех отделах обо­ дочной кишки;

—сигмовидная киш ка спазмирована, урчание

Ч_________________________________________

Лечение:

—коррекция диеты с включением боль­ шого количества растительной клет­ чатки;

—седативные средства; —антихолинергические средства; —психотерапия

Ч___________________________________________ У

4.11. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Синдромраздраженной кишки —психогенно-обус­ ловленное функциональное расстройство кишеч­ ника, приводящее к нарушению его моторно-эва- куаторной функции, сопровождающееся болями, метеоризмом, нарушениями кратности и консис­ тенции стула.

Основным отличием этого заболевания явля­ ется отсутствие морфологической основы забо­ левания при рентгенологическом или эндос­ копическом исследовании тонкой и толстой кишок. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клинические симптомы при данной патологии формируются следующим образом: под влиянием острого или хронического стресса развивается чрезмерная рефлекторная реактивность кишеч­ ника, а также снижается порог восприятия боли, и интенсивность восприятия боли становится не адекватной вызывающему ее стимулу.

Основные жалобы:

—боль или дискомфорт в животе; —вздутие живота;

—изменения частоты стула и/или его консис­ тенции.

Боль — от небольшого дискомфорта до с тру­ дом переносимых колик без четкой локализа­ ции. Характерны боли после приема пищ и и отсутствие болей в ночные часы. Вздутие живота обычно нарастает в течение дня, достигая макси­ мума к вечеру, и заметно усиливается после еды. Также неизменным признаком болезни являются

нарушения опорожнения кишечника. С равной час­ тотой встречаются как поносы, так и запоры. Более того, эти 2 состояния могут без видимых причин сменять друг друга на протяжении дней. Чаще всего стул отмечается в утренние часы, после завтрака, кратность его колеблется от 2 до 5, с небольшими временными промежутками и малыми порциями. Достаточно часто остает­ ся чувство неполного опорожнения кишечника. В стуле могут быть слизь, непереваренные кусоч­ ки пищи. Непосредственно перед дефекацией отмечается усиление болей и значительное умень­ шение их после него. Частой жалобой пациен­ тов является «овечий стул», т.е. состоящим из мелких плотных фрагментов, «пробкообразный стул» — т.е. первые порции кала более плотные, чем последующие, может быть также стул в виде карандаша —узкие длинные ленты. В стуле может быть примесь слизи, реже (при наличии гемор­ роя) —неизмененной крови.

Внекишечные проявления:

1)ком в горле при глотании;

2)боли в эпигастральной области;

3)чувство быстрого насыщения;

4)тошнота и боли в правом подреберье, в мышцах, в суставах, в спине, головные боли;

5)сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца;

6)невозможность спать на левом боку;

7)учащенное мочеиспускание;

8)шум в ушах, чувство слабости, ощущение «приливов»;

9)сухость во рту.

Симптомы, которые ставят под сомнение диа­ гноз синдрома раздраженного кишечника:

1)потеря массы тела;

2)начало заболевания в пожилом возрасте;

3)сохранение симптомов в ночные часы (в период сна);

4)постоянные, интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом;

5)лихорадка;

6)наличие патологии органов брюшной полос­

ти при физикальном исследовании; 7) изменение лабораторных показателей.

Лечение

Для каждого пациента подбирают индивиду­ альную схему терапии: спазмолитики, слабитель­ ные, закрепляющие, антидепрессанты.