Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Характер и иррадиация

Тупые, ноющие, тянущие, часто с иррадиацией в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство

Острые, приступообразные, колющие, режущие, мучи­ тельные

Кровотечение

1. Кровотечение из верхних отделов

ЖК Т

1.1.Рвота алой кровью:

—варикозное расш и рен ие вен п и щ е ­ вода вследствие портальной ги п ер ­ тензии;

—синдром М аллори —Вейсса;

—заболевания пищ евода

1.2.Рвота кофейной гущей:

—язвен н ая болезнь;

—эрозивн ы й гастрит;

—рак ж елудка;

—остры е язвы

1.3.Мелена — черный жидкий дегтеоб­

разный стул (п ри чи н ы те же)

2. Кровотечение из нижних отделов

Ж К Т

Примесь алой крови в стуле:

—варикозное расш ирение гем оррои ­ дальны х вен;

—опухоли;

—воспалительны е заболевания ки ш еч н и ка

Увеличение размеров живота

Основные причины:

—скопление жидкости (асцит); —гепатомегалия, спленомегалия; —повышенное газообразование

(вздутие живота); —опухоль; —ожирение; —беременность

БОЛИ В ЖИВОТЕ

Патологические процессы в паренхиме пече­ ни не дают болевых ощущений (в ней нет болевых рецепторов). Болями в правом подреберье сопровождаются заболевания, связанные с:

—вовлечением брюшинного покрова печени (перигепатит) - рак, абсцесс, эхинококк, сифилис, острый процесс сопровождается сильными болями, хронический —тупыми, ноющими;

—растяжением глиссоновой капсулы. Интен­ сивность болей зависит от скорости растя­ жения капсулы: значительное растяжение, происходящее медленно и постепенно, не вызовет болей (цирроз, застойная печень при ХСН), острая декомпенсация сердечной деятельности, вызвавшая застой крови в печени, приведет к появлению тупых, ноющих болей;

—спазмом гладкомышечных клеток желчного пузыря и протоков — чаще развивается при обструкции протока камнем, болевому прис­ тупу может предшествовать тошнота, колика нередко сопровождается рвотой, иногда оз­ нобом и быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр; длительность ее сос­ тавляет от нескольких минут до суток, чаще —несколько часов.

Заболевания печени (особенно, абсцесс) и желчных путей могут сопровождаться болями в правом плече (рефлекс с диафрагмального нерва

нем сохраняются в полном объеме и остаются безболезненными.

Кожный зуд — наблюдается часто при меха­ нической и при паренхиматозной желтухе в результате раздраж ения нервных окончаний накапливаю щ имися в крови желчными кис­ лотами, гистамином, особенно выражен при раке головки поджелудочной железы с полной непроходимостью желчного протока. Нехарак­ терен для гемолитической желтухи.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Основная причина кровотечения — разрыв варикозно расширенных вен пищевода.

Часть вен пищевода и желудка впадают по верхней брыжеечной вене в воротную вену, часть —

вверхнюю полую вену. При повышении давления

всистеме воротной вены по существующим

анастомозам кровь перетекает в вены пищевода, относящ иеся к системе верхней полой вены, приводя к их варикозному расширению, кото­ рые легко травмируются и дают обильные крово­ течения в виде кровавой рвоты. При этом какоето количество крови попадает в желудок, где под воздействием соляной кислоты образуется солянокислый гематин, который придает рвотн ым массам вид «кофейной гущи», а стул окрашивает в черный цвет (мелена).

Анастомозы между системами воротной вены и нижней полой вены имеются в прямой кишке, поэтому при портальной гипертензии кровь из верхней геморроидальной вены (система портальной вены) устремляется в нижнюю геморроидальную вену (система нижней полой вены), приводя к ее варикозному расширению, что может быть причиной геморроидальных кровотечений.

Рвота алой кровью может развиваться у лиц, страдающих алкоголизмом, вследствие разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте (синдром

Маллори-Вейсса).

УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА В РАЗМЕРЕ

Асцит — это проявление портальной гипер­ тензии и поражения паренхимы печени. Обра­ щает на себя внимание увеличение живота в размере на фоне сравнительно тонких, неотечных конечностей. Отек нижних конечностей присо­ единяется при сдавлении нижней полой вены.

Гепатомегалия может быть следствием:

—лим ф о -м акроф агальной инф ильтрации (гепатиты);

—развития регенераторных узлов и фиброза (циррозы);

—застоя крови (ХСН, эндофлебит печеночных вен, констриктивный перикардит);

—холестаза (как внутри-, так и внепеченосного);

—очаговых поражений (опухоли, кисты, абсцессы).

При общем осмотре обратить

внимание на:

1.Изменение центральной и перифе­ рической нервной системы: —энцефалопатия, нарушение созна­

ния вплоть до комы; —полинейропатия

2.Изменения кожных покровов и слизистых:

—желтуха, субиктеричность склер; —сосудистые звездочки - телеанги-

эктазии; —синяки, геморрагические высыпа­

ния; —следы расчесов;

—гиперпигментация; —ксантомы, ксантелазмы

3.Усиление сосудистого рисунка на лице

4.Асцит, расширение вен передней брюшной стенки («caput medusae»)

5.Отеки

6.Изменения рук:

—пальмарная эритема; —контрактура Дюпюитрена; —пальцы по типу «барабанных

палочек»; —«хлопающий» тремор

7.Изменения эндокринной системы (утрата вторичных половых при­ знаков)

8.Внепеченочные системные прояв­ ления:

—синдром Рейно; —синдром Шегрена; —лимфаденопатия; —артриты; —лихорадка

контрактура Дюпюитрена

Маркеры хронической

алкогольной интоксикации:

—ож ирение или д еф и ц и т м ассы тела;

—увеличение околоуш ны х слю нны х желез (ги ган тски й паротит);

—си н ю ш н ы й цвет л и ц а, и н ъ ец и р о ­ ванны е склеры ;

—кон трактура Д ю пю итрена;

—трем ор, гипергидроз рук;

—татуировки;

—гинеком астия;

—телеан ги эктази и ;

—облож енны й язы к;

—гепатом егалия;

—эн ц еф алоп ати я, п оли н ей роп ати я;

—тран зи торн ая А Г ;

—в ан али зах крови:

—повы ш ение ГГТП ;

—м акроц и тоз

5.2. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Общее состояние долгое время может оставать­ ся удовлетворительным. При выраженной фун­ кциональной недостаточности печени возмож­ но тяжелое состояние с нарушением сознания —

печеночная энцефалопатия (проявления наруше­ ний широко варьируют: от субклинических форм до глубокой печеночной комы). Это связано с нарастанием интоксикации в результате воздейс­ твия токсических продуктов, всасывающихся из кишечника в кровь и попадающих в головной мозг по системе анастомозов, минуя дезинтокси­ кацию в пораженных печеночных клетках.

При осмотре кожных покровов и слизистых наибольшее значение имеет выявление жел­ тушной окраски различной интенсивности. Наи­ более ранним проявлением желтухи является окрашивание склер и слизистой оболочки поло­ сти рта (особенно твердого неба и нижней повер­ хности языка).

Бледность кожных покровов сопровождает анемию и наблюдается при гемолизе, циррозах. Пигментация кожи характерна для гемохроматоза.

При заболеваниях печени возможен значи­ тельный налет на языке (обложенный язык) —час­ то наблюдается после злоупотребления алко­ голем. Следует обращать внимание на состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосо­ чкового слоя, характерного для нарушения обме­ на витаминов, язык становится гладким (полиро­ ванным), ярко-красным.

«Сосудистые звездочки» — телеангиэктазии (локальное расширение капилляров и мелких сосудов слегка возвышающихся над поверхнос­ тью кожи) чаще расположены на шее, плечах, лице, кистях, спине. Причины возникновения — гиперэстрогенемия и развитие артериовенозного шунтирования.

Синяки и геморрагические высыпания (мелкото­ чечные петехии и экхимозы) связаны с нарушени­ ем синтеза в печени факторов свертывания крови (в первую очередь протромбина) и тромбоцитопенией в результате гиперспленизма.

Следы расчесов свидетельствуют о кожном зуде, который появляется в результате задержки солей желчных кислот и других пуриногенов при холестазе. Обычно эти соединения выводятся желчью. У больных с патологией печени они начинают выделяться кожными покровами.

Нарушение холестеринового обмена спосо­ бствует образованию ксантом (бугристые желтые уплотнения в области суставов и сухожилий) и,

особенно, ксантелазм (с типичной локализацией в области век).

Пальмарная эритема или печеночные ладо­ ни — ярко-красная эритема в области возвыше­ ния большого пальца и мизинца. Это обусловлено гиперэстрогенемией. Повышение эстрогенов в крови связано с уменьшением их разрушения в печени.

Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин и атрофия яичек (причны те же).

Контрактура Дюпюитрена —утолщение и уко­ рочение сухожилий сгибателей пальцев кисти, ладонного апоневроза, препятствующее возмож­ ности полностью разогнуть пальцы кисти.

При тяжелых поражениях печени, сопровождаю­ щихся портальной гипертонией, развиваются асцит

и расширение подкожных вен передней брюшной стен­ ки, которые представляют собой анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полой вен.

Снижение белково-синтетической функции печени может сопровождаться появлением рас­ пространенных гипопротеинемических отеков,

сочетающихся обычно с атрофией мышц и выра­ женным похуданием больных.

Печеночный запах —сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных— обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений (метилмеркаптана и др.).

При осмотре живота определяют:

—форму живота (плоский, впалый, «лягушачий», увеличенный в объ­ еме);

—симметричность, участие в акте дыхания;

—окружность живота в см (показа­ тель оценивают в динамике);

—наличие асцита; —коллатеральную венозную сеть,

наличие «caput medusae»; —грыжевые выпячивания

Осмотр живота проводят в верти­ кальном и горизонтальном положении больного

4 метода определения асцита с помо­ щью физических методов:

— осмотр живота —увеличение раз­ меров; в горизонтальном положе­ нии отмечается выбухание флан­ ков («лягушачий живот»);

— перкуссия живота —тупость в мес­ тах скопления жидкости (в поло­ жении стоя —в нижних отделах, лежа —в боковых отделах —во фланках);

—изменение перкуторного звука при повороте на бок (в горизонтальном положении —тупость во фланках, при повороте на бок тупой звук сменяется тимпаническим);

—одновременная пальпация и пер­ куссия выявляет симптом волны