Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

5.3. ОСМОТР ЖИВОТА. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА

Асцит —наличие свободной жидкости в брюш­ ной полости — наиболее частой причиной явля­ ется портальная гипертония. Повышение дав­ ления в воротной вене приводит к расширению капилляров и «вьшотеванию» жидкой части кро­ ви в брюшную полость. Асцитическая жидкость представлена транссудатом. Асцит обычно раз­ вивается медленно и может становиться очень выраженным, приводя к значительному уве­ личению живота, появлению пупочной и бед­ ренной грыж, бледных стрий на боковых отделах передней брюшной стенки и на бедрах. Он со­ провождается олигурией из-за нарушенного вса­ сывания воды в кишечнике.

Существуют различные методы выявления свободной жидкости в брюшной полости.

Метод флюктуации

Этот метод используется для подтверждения большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больной находится в горизонтальном положении. Для исключения передачи механических колебаний по брюшной стенке больной плотно ставит ребро своей ладони на переднюю брюшную стенку в области передней срединной линии. Врач плотно прикладывает левую ладонь к боковой поверхности живота, а правой рукой наносит прерывистые удары или щелчки с противоположной стороны. При этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости.

Метод перкуссии

Над местами скопления жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо нормального тимпанического звука определяется тупой звук. Для обнаружения асцита проводят перкуссию ж ивота в различны х положениях боль­ ного: лежа на спине и боку, стоя, в коленно­ локтевом положении. Палец-плессиметр распо­ лагают параллельно предполагаемому уровню жидкости.

Исследование начинают в положении больно­ го на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота до появления тупого перкуторного звука (в н орм е— уровень передних подмыш ечных линий). Затем, не отнимая палец, больного поворачивают на противоположный бок. При наличии жидкости в брюшной полости она стекает вниз, и в этой области звук меняется на тимпанический. Если тупой звук сохранится

после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль киш ечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике и т.п.).

При выявлении жидкости методом перкуссии

вположении больного стоя перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в ниж­ них отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука. В горизонтальном положе­ нии продолжают перкуссию от этой границы до лобка. В горизонтальном положении жидкость пе­ ремещается в область фланков живота и над лоб­ ком определяется тимпанический перкуторный звук. Если же притупление в нижних отделах живота сохраняется и в вертикальном, и в гори­ зонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение моче­ вого пузыря или матки и т.п.).

При выявлении жидкости методом перкуссии

вколенно-локтевом положении, жидкость (и, следовательно, тупой звук) смещаются к пупочной области. Перкуссию проводят по боковым отделам живота к пупку. Этот метод позволяет выявить даже небольшое количество жидкости.

При осмотре ж ивота диагностическое значе­ ние могут иметь форма живота и наличие рав ­ номерных или неравномерны х вы пячиваний или втяж ений (западений) ж ивота. Равномерное выпячивание живота наблю дается при наличии

выпячивание пупка за счет значительного уве­ личения внутрибрю ш ного давления и развития грыж и пупочного кольца. При скоплении в брю ш ной полости не слиш ком большого коли­ чества жидкости живот в горизонтальном поло­ жении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» жи­ вот). Неравномерное (асимметричное) выпячивание

различных отделов живота встречается при зна­ чительном увеличении отдельных органов пече­ ни, селезенки, при развитии опухолей и кист, ис­ ходящих из этих органов.

5.4. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Метод перкуссии позволяет определить грани­ цы, величину и конфигурацию органа.

Для определения границ печени применяется тихая перкуссия. Печень состоит из 2-х долей: правой и левой. Вначале определяют локализа­ цию правой доли, затем —левой.

Границы печени определяются по 3 линиям: —среднеключичной; —передней срединной; —левой реберной дуге.

Определение верхней границы печеночной тупости

Перкутируют сверху вниз вертикально по пра­ вой среднеключичной линии до изменения ясного легочного звука на тупой печеночный. Найденная граница отмечается по верхнему краю пальца-плес­ симетра. Граница соответствует нижнему краю правого легкого (в норме —шестое межреберье).

Верхнюю границу печени по передней средин­ ной линии определить сложно, так как она распо­ ложена за грудиной. За границу на этом уровне при­ нимается условная точка, лежащая на одном уровне с верхней границей по среднеключичной линии.

Нижняя граница печени определяется по 3 названным линиям. Перкуссия проводится снизу вверх до появления тупого звука. Н иж няя грани­ ца печени в норме:

—по среднеключичной л и н и и — на уровне реберной дуги;

—по передней срединной линии — на грани­ це верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

—по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.

После нахождения границ печени необходи­ мо определить ее размеры по этим линиям. Если печень увеличена, то размер по правой средне­ ключичной линии обозначают дробью: в числи­ теле — полный размер, в знаменателе— размер печени, выходящий из-под реберного края.

Исчезновение печеночной тупости, на месте которой определяется тимпанический звук, явля­ ется важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка).

Причины гепатомегалии

К самым частым причинам увеличения разме­ ров печени относят застойную сердечную недо­ статочность по большому кругу кровообращения, острые и хронические гепатиты, циррозы печени.

Редкими причинами гепатомегалии являю т­ ся генетически детерминированные заболевания печени.

Идиопатический гемохроматоз — самое частое из наследственно обусловленных диффузных заболеваний печени. Симптомы: общая слабость, сексуальные расстройства, боли в суставах. При объективном осмотре: гепатомегалия, бронзовый оттенок кожи. В крови — гипергликемия, цито­ лиз, реже —синдром печеночно-клеточной недо­ статочности. Подтверждение диагноза: повыше­ ние насыщения трансферрина железом натощак более 65%, повышение концентрации ферритина в сыворотке крови. Повышение уровня сыворо­ точного железа не является надежным критерием. Прогноз ухудшают злоупотребление алкоголем, инфицирование HCV.

Болезнь Вильсона-Коновалова — редкое генети­ ческое заболевание, при котором нарушен обмен меди, у всех пациентов до 30 лет с этиологически неясным поражением печени требуется исклю ­ чение этой болезни. Может дебютировать невро­ логическими нарушениями —двигательные рас­ стройства (паркинсонизм, хорея), неустойчивое настроение, трудности при письме. Поражения печени варьируют от гепатита неустановлен­ ной этиологии с минимальными проявления­ ми до фульминантного гепатита с гемолизом. Внепеченочные проявления: катаракта, голубое прокрашивание основания ногтей, меланоз кожи в области края большеберцовой кости, гемоли­ тическая анемия, артрит, остеопороз, кардиомиопатия, гипопаратиреоз, аменорея, тестику­ лярная дисфункция, рабдомиолиз, панкреатит. Диагностика: снижение концентрации церуло­ плазмина, кольцо Кайзера — Флейшера (осмотр окулистом с применением щелевой лампы), повышенная суточная экскреция меди с мочой. Характерен низкий уровень щелочной фосфатазы относительно уровня трансаминаз. Прогноз неблагоприятный.

Дефицит а^антитрипсина - наследственное заболевание, сопровождающееся развитием цир­ роза печени в сочетании с поражением легких (эмфизема и симптомы дыхательной недостаточ­ ности). В дебюте —повышение уровня AJIT, воз­ можно развитие паренхиматозной желтухи. Со временем формируется цирроз печени, который долго может оставаться компенсированным, но у 25—30% пациентов неуклонно прогрессирует, приводя к смерти. Диагностика: генетический анализ полиморфного гена (ПЦР), определение сывороточной концентрации а,-антитрипсина у больных с повышением АЛТ, эмфиземой легких.

Пальпация по методу Образцова— Стражеско позволяет определить:

—увеличение размеров печени;

—чувствительность, болезнен­ ность нижнего края печени;

—поверхность печени (гладкая, неровная, бугристая, с узлами);

—консистенцию печени (мягкая, плотная, каменистой плотнос­ ти);

—край печени (ровный, неров­ ный, заостренный, закруглен­ ный, мягкий, плотный, болез­ ненный)

В норме печень не пальпируется или пальпируется край печени, безболезненный, мягкой консис­ тенции.

При гепатитах печень увеличена, болезненна, более плотной кон­ систенции.

При циррозах —печень плотная, обычно безболезненная, край — острый, поверхность ровная или мелкобугристая.

При застойной сердечной недо­ статочности по большому кругу кровообращения —печень увеличе­ на, мягкой консистенции, край закруглен, при пальпации болез­ ненный, может выявляться симп­ том Плеша

5.5. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Пальпация печени производится следующим образом. Больной лежит на спине с вытянуты ­ ми ногами и расположенными вдоль туловища руками, голова лежит низко. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом (достигается рас­ слабление передней брюшной стенки). Пальпацию проводят правой рукой. Врач кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, стремясь продвинуть вперед заднюю брюшную стенку. Большим пальцем левой руки врач придав­ ливает нижние ребра спереди, препятствуя расши­ рению грудной клетки на вдохе. Это способству­ ет приближению печени к пальцам правой руки. Ладонь правой руки кладут плашмя с вытянутыми четырьмя последними пальцами при слегка согну­ том третьем (концы пальцев составляют прямую линию) в правом подреберье больного на уровне найденной ранее нижней границы печени по сред­ неключичной линии. На выдохе рука погружается за реберный край. На глубоком вдохе нижний край печени, отдавливаемый книзу диафрагмой, входит в пространство между реберной дугой и рукой врача и затем огибает пальцы врача и проскальзывает под ними вниз. В этот момент следует определить консистенцию, характер и болезненность нижнего края печени.

При асците, резком метеоризме, когда в лежа­ чем положении печень оттесняется вверх, целе­ сообразно проводить пальпацию нижнего края печени при вертикальном положении больного.

Больной должен стоять, несколько наклонившись вперед, и глубоко дышать. Методика пальпации при этом не изменяется.

Низкое расположение края печени встречается при:

—опущении печени (гепатоптоз) встречается при висцероптозе, эмфиземе легких, выпот­ ном плеврите, поддиафрагмальном абсцес­ се, при этом край печени не изменяется, но прощупать его удается не всегда, потому что печень отклоняется вниз и назад;

—увеличении ее размеров, может затрагивать как всю печень (застой крови, острый гепатит, ожирение, инфекции, лейкоз, амилоидоз) так и отдельные части (опухоли, абсцессы, эхинококк).

Уменьшение размеров печени, как правило, наблюдается при циррозах. В этом случае не всег­ да удается ее пальпация.

В норме печень имеет мягкую консистенцию. Умеренное уплотнение наблюдается при острых гепатитах, значительное — при циррозах, ново­

образованиях, амилоидозе. Застой крови, ожире­ ние, инфекции, вызывая увеличение печени, не приводят к ее уплотнению.

Характер края печени:

—в норме —острый или слегка закругленный; —при циррозе —заостряется; —при застое крови, неалкогольной ж иро­

вой болезни печени, амилоидозе — тупой, закругленный;

—при раке —неровный.

Поверхность печени удается оценить, когда печень уплотнена. В норме она гладкая. При цир­ розах она становится неровной, зернистой, при очаговых процессах в печени —бугристой.

Болезненность края печени появляется при перигепатите, остром холангите, застое крови на фоне декомпенсации сердечной недостаточности, в меньшей степени — при остром гепатите. При циррозах, амилоидозе печень безболезненна.

Пульсация печет появляется при недостаточ­ ности трехстворчатого клапана сердца. При этом пульсация ощущается по всей поверхности в отличии от передаточной пульсации брюшной аорты, когда пульсация прощупывается по сре­ динной линии.