Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Основные жалобы:

—боли в правом подреберье; —приступы желчной колики; —желтуха, кожный зуд; —горечь во рту; —тошнота; —рвота желчью;

—обесцвечивание стула; —потемнение мочи; —лихорадка

Пальпация желчного пузыря

•У здоровых людей желчный пузырь не пальпируется. Пальпация возможна только при значительном увеличении.

•Желчный пузырь пальпируется в виде мешковидного образования эластичной или плотной консистенции в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с нижним краем печени

Особенности болей при заболеваниях жел­ чевыводящих путей

1. Желчнокаменная болезнь Приступы желчной колики —очень сильные,

мучительные боли в правом подребе­ рье, иррадиируюшие вверх, вправо, под правую лопатку, иногда в область сердца (дифференцировать со стенокардией!). Приступы возникают внезапно, длятся от нескольких минут, часов до несколь­ ких дней, их провоцируют жирная пища, физические нагрузки, тряская езда.

2. Острый холецистит Острые боли в правом подреберье, могут напо­

минать желчную колику, но обычно менее выраженные, продолжаются несколько дней. Сопутствующие симптомы: лихорад­ ка, тошнота, рвота желчью, возможна жел­ туха; лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

3. Хронический холецистит Тупые, ноющие боли в правом подреберье, ирра-

диируют в правую половину грудной клетки, возникают после приема жирной, жареной пищи через 1—3 ч. Характерны диспепсичес­ кие явления, субфебрильная температура

5.6. ЖАЛОБЫ И ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Осмотр

Ж елчный пузырь доступен осмотру крайне редко (при дряблой брюшной стенке и выражен­ ном его увеличении и перерастяжении).

Перкуссия не имеет важного диагностического значения. При сильном перерастяжении выявля­ ется тупой звук.

Пальпация

В нормальных условиях желчный пузырь не пальпируется. При его увеличении прощупывать­ ся в виде грушевидного тела различной величины в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с ниж ним краем печени (правая реберная дуга).

Пальпация желчного пузыря проводится по той же методике, что и нижнего края печени. Пузырь легче всего можно обнаружить движени­ ем пальцев поперечно его оси.

При остром воспалении возможно некоторое увеличение желчного пузыря в размерах в резуль­ тате наполнения его серозным или гнойным содержимым, камнями.

Обтурация желчного пузыря камнем при Ж КБ редко сопровождается значительным увеличени­ ем его размеров (возможно сморщивание желчно­ го пузыря в результате хронического воспаления). Симптом Курвуазье (пальпация резко увеличенно­ го в размерах желчного пузыря) является следс­ твием сдавления раковой опухолью головки под­ желудочной железы.

При длительно существующей обтурации жел­ чных путей возможно всасывание желчи и запол­ нение желчного пузыря транссудатом —развива­ ется водянка желчного пузыря.

Как правило, при водянке и камнях желчного пузыря пальпация безболезненна, при воспалении больные отмечают значительную болезненность.

Помимо выявления болезненности желчного пузыря с целью диагностики холецистита, перихолецистита, Ж К Б определяют болевые точки желчного пузыря:

—пузырная точка —на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота с ребер­ ной дугой;

—холедохо-панкреатическая точка — между срединной линией и биссектрисой угла между срединной и горизонтальной пупоч­ ной линией на 5 см выше и вправо от пупка; —точка п. phrenici — между ножками правой грудинно-клю чично-сосцевидной мышцы

(давление на п. phrenicus, иннервирующий серозную оболочку желчного пузыря);

—у нижнего угла правой лопатки;

—у свободных концов XI и XII правых ребер.

Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецис­ тит) —заболевание, обусловленное наличием желч­ ных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Конкременты представляют собой плотные обра­ зования, количество которых может составлять от одного до нескольких сотен, величина может дости­ гать нескольких сантиметров в диаметре.

Клинические формы заболевания:

—хроническая болевая форма — ноющие тупые боли в правом подреберье и подложечной области с иррадиацией в спину и правую лопатку, провоцирующиеся приемом жир­ ной пищи. Иногда наблюдаются слабость, раздражительность, метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул. Пальпация точек желч­ ного пузыря —болезненна.

—хроническая рецидивирующая форма — присту­ пообразный интенсивный болевой синдром, возникающий после употребления жирной или острой пищи, после стрессов, чрезмер­ ного физического напряжения, сопровож­ дающийся тошнотой, неукротимой рвотой. Боли часто возникают в ночное время, лока­ лизуются в правом подреберье и подложеч­ ной области, распространяются на верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. При осмотре: склеры иктеричны, живот вздут, при паль­ пации резко болезнен в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мюсси, Керра положи­ тельны. Могут возникать лихорадка, жел­ туха, кожный зуд, легкое потемнение мочи. Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолити­

ков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике. В межприступный период больные жалоб не предъявляют.

—диспепсическая форма —чувство тяжести в подло­ жечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы, регулярно появляющиеся после обиль­ ной пищи, особенно жирных или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болез­ ненность в болевых точках желчного пузыря.

—стенокардитическая форма характеризуется болями различной интенсивности в облас­ ти сердца (при отсутствии болей в правом подреберье). Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца.

5.7. ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Расспрос

Причинами увеличения селезенки могут быть следующие состояния:

—инфекции (малярия, возвратный тиф, сифи­ лис);

—заболевания сердечно-сосудистой системы (инфекционный эндокардит с развитием инфарктов селезенки, тромбозы воротной вены);

—болезни органов кроветворения (гемоблас­ тозы, гемолитическая анемия);

—заболевания печени (циррозы).

Осмотр

При значительном увеличении размеров селе­ зенки —асимметрия живота и даже приподнима­ ние левой половины грудной стенки.

Для исследования селезенки больного необхо­ димо попросить занять положение, при котором достигается максимальное расслабление брюш­ ного пресса, и селезенка смещается кпереди:

—пациента укладывают на правый бок; —правая нога вытянута, левая — согнута в

коленном и тазобедренном суставах; —голова несколько склонена к грудной клетке; —левая рука согнута в локтевом суставе.

Перкуссия

мы, облегчая пальпацию селезенки. Правая рука располагается на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного перпендикулярно реберной дуге, у места соединения с ней конца X ребра. На выдохе правая рука врача слегка вдавливает переднюю брюшную стенку. При глу­ боком вдохе селезенка смещается вниз и своим передненижним краем упирается в пальцы врача и проскальзывает между ними. Прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступ­ ный край селезенки.

Для селезенки характерно наличие одной или несколько вырезок. Они определяются при значи­ тельном увеличении органа и позволяют отличить селезенку от других органов брюшной полости.

В норме селезенка не прощупывается. Она ста­ новится доступной пальпации при увеличении и значительном ее опущении.