Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

5.8. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

Желтуха — это синдром, развивающийся всле­ дствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина.

Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках рети- куло-эндотелиальной системы при гемолитичес­ ких анемиях. При надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 мкмоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Выявляется нормохромная анемия, увели­ чивается содержание ретикулоцитов. Печеночные тесты не изменены. При надпеченочной желту­ хе иктеричность кожи и склер очень умеренные, кал интенсивно окрашен, нет потемнения мочи. Гепатомегалии, как правило, нет. Увеличивается селезенка.

Главный принцип лечения —терапия основного заболевания.

Подпеченочные желтухи возникают у боль­ ных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом, при обтурации общего желч­ ного и общего печеночного протока. В силу этого желчь и находящийся в ней связанный билиру­ бин моно — или диглюкуронид задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь. В крови повышается содержание связанного билирубина, а поскольку он растворим в воде, он проходит через почеч­ ный фильтр и выделяется с мочой. В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются. Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 мкмоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина. Подпеченочная механическая желтуха отли­ чается наиболее выраженной иктеричностью, печень может быть увеличена, селезенка в преде­ лах нормы. При длительном течении появляются признаки холестаза —увеличивается содержание холестерина в крови, активность щелочной фосфатазы; а также умеренные признаки цитолиза - увеличение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). На начальных этапах желтухи этих признаков

нет.

Принципы лечения —устранение обтурации жел­ чных и общего печеночного протоков.

Печеночные или паренхиматозные желтухи раз­ виваются при самых разнообразных поражениях

гепатоцитов как при патологии самой печени, так и при поражениях печени вследствие патологии других систем и органов. Развивается вследс­ твие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе. Вследствие поражения гепа­ тоцитов снижается их функция по улавливанию непрямого билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием неток­ сичного водорастворимого прямого билирубина и выделению в желчные капилляры. В резуль­ тате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50-200 мкмоль/л). Повышается содержание не только свободного, но и связанно­ го билирубина — за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при пора­ жении печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек в ш аф ­ раново-желтый цвет. При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобре­ тать, зеленоватый оттенок (за счет превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет). Паренхиматозная жел­ туха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем при механической, так как продуцируется меньше желчных кислот (накоп­ ление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). Обычно повышается содержание аминотрансфераз и других печеночных проб. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уроби­ лина. Кал обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина.

Принципы лечения: использование противови­ русных препаратов, симптоматическая терапия.

Этиология:

—обтурация желчных путей; —первичный склерозирующий

холангит; —опухоль головки поджелудоч­

ной железы; —первичный билиарный цирроз; —лекарственный гепатит; —аутоиммунный гепатит; —вирусный гепатит; —сепсис

Течение:

—острый; —желтушный; —хронический; —безжелтушный

Данные лабораторных исследований:

—повышение активности щелоч­ ной фосфатазы в сыворотке крови;

—повышение прямого (конъюги­ рованного) билирубина;

—повышение ГГТП; —повышение холестерина в сыво­

ротке крови; —антимитохондриальные анти­

тела (первичный билиарный цирроз)

Клинические проявления:

—интенсивный кожный зуд; —желтуха; —следы расчесов;

—темная окраска мочи (цвет пива, кока-колы);

—обесцвечивание стула

При длительном холестазе:

—ксантомы и ксантелазмы; —признаки витаминной недоста­

точности (нарушение всасыва­ ния жирораст-воримых витами­ нов A, D, Е, К):

—«куриная слепота»; —остеомаляция; —кровоточивость

Принципы лечения:

—лечение основного заболевания (устранение причины);

—урсодезоксихолиевая кислота; —холестирамин; —фенобарбитал

5.9. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Холестаз —это уменьшение поступления ком­ понентов желчи в двенадцатиперстную кишку, при этом выделение билирубина может не нару­ шаться. Холестаз характеризуется уменьшени­ ем объема секретируемой желчи, накоплением желчи в гепатонитах и желчевыводящих путях, задержкой компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохра­ няющийся холестаз (в течение месяцев, лет) при­ водит к развитию билиарного цирроза. Холестаз разделяется на внеили внутрипеченочный.

Внутрипеченочный холестаз развивается вследс­ твие нарушения образования жечных кислот, повышения проницаемости печеночных капил­ ляров, выхода жидкости из них, сгущения желчи. Застой желчи приводит к вторичным дистрофи­ ческим нарушениям гепатоцитов, что усугубляет клинические проявления.

Внепеченочный холестаз обусловлен затруд­ нением оттока желчи из-за обтурации глав­ ных желчных протоков - печеночного и обще­ го желчного. При его относительно длительном существовании также развиваются вторичные нарушения деятельности гепатоцитов. Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных каналь­ цев) может сопровождаться холестазом. В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других — нет (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит).

Клинические проявления: кожный зуд, желту­ ха и нарушение всасывания. Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экс­ креторной функции гепатоцитов (более 80%) и не всегда являются ранними признаками холеста­ за. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся образо­ вания, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Недостаточное содержание Ж К в просвете киш ечника сопровож­ дается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудания, дефицита жирораствори­ мых витаминов (A, D, К, Е). В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего жирных кислот. Уровень билируби­ на сыворотки (конъюгированного) повышается в течение первых 3 нед холестаза. Маркерами холес­ таза являются щелочная фосфатаза и гамма-глу-

тамилтранспептидаза. При хроническом холес­ тазе повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, ТГ, ЛП. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности).

Принципы лечения

Если известен причинный фактор холеста­ за, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, дегельминтизация и др.

Диетические ограничения включают умень­ шение животных жиров в диете (при наличии стеатореи). При необходимости заместительная терапия витаминами.

Препаратом выбора при необструктивном холестазе является урсодезоксихолевая кислота в дозе 10—15 мг на 1 кг в сутки, которая вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного инги­ бирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее действия на мембраны. Кроме того, урсодезоксихолевая кис­ лота способна непосредственно встраиваться в мембраны гепатоцитов, оказывая цитопротективное действие. Препарат принимают длительно (постоянно).

Для лечения зуда используют фенобарбитал и рифампицин, в основе действия которых лежит индукция микросомальных ферментов печени. При зуде эффективней холестирамин, связываю­ щий соли желчных кислот, препятствуя их реаб­ сорбции и способствуя выведению с фекалиями; препарат назначают коротким курсом в мини­ мальных дозах, позволяющих контролировать зуд, учитывая возможное ухудшение всасывания. При рефрактерном зуде используют плазмаферез, трансплантацию печени.

Причины

Частые

1.Гепатит:

—вирусный;

—алкогольный;

—аутоиммунный;

—лекарственный

2.Холедохолитиаз (ранняя стадия)

Редкие

1.Гемохроматоз

2.Дефицит с^-антитрипсина

3.Болезнь Вильсона—Коновалова

Лабораторные изменения

Повышение трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови от верх­ ней границы нормы:

Легкое поражение —повышение менее чем в 3 раза

Умеренное поражение —повышение в 3—10 раз

Тяжелое поражение —повышение более чем в 10 раз

При алкогольном гепатите соот­ ношение АсАТ/АлАТ больше 2

5.10. СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений целостности мембраны клеток печени и внутриклеточных органелл с развитием гиперферментемии. Цитолиз —один из основных пока­ зателей активности патологического процесса в печени.

В оценке степени выраженности патологи­ ческого процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 3 раза по сравне­ нию с верхней границей нормы рассматривается как легкая, от 3 до 10 раз —как средняя степень и свыше 10 раз —как высокая степень выраженнос­ ти. Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де Ритиса — отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3—1,4). Повышение коэффи­ циента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых пораже­ ниях печени с разрушением большей части пече­ ночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз пече­ ни, опухоль). Для синдрома цитолиза характер­ но повышение ЛДГ, ферритина и сывороточного железа. Наиболее высокие значения трансаминаз характерны для острых вирусных гепатитов, хро­ нические гепатиты сопровождаются умеренной гиперферментемией.

5.11.ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Это сочетанное поражение печени и селезенки при заболеваниях печени, объясняемое их тес­ ной связью с системой воротной вены, общнос­ тью иннервации, путей лимфооттока. Обычно наблюдается при диффузных поражениях печени, нарушениях кровообращения в системе воротной вены, болезнях накопления, системных заболева­ ниях крови и др, в 90% случаев обусловлен пато­ логией печени.

Основным симптомом при гепатолиенальном синдроме любой этиологии служат гепатомегалия и спленомегалия, величина органов колеблется и не всегда отражает тяжесть процесса.

Клинические особенности:

—при портальной гипертензии — большая селезенка (может быть больше печени), гиперспленизм;

—при застойной сердечной недостаточнос­ ти — селезенка увеличена незначительно, гиперспленизм отсутствует;

—инфильтративные поражения могут быть одинаково выражены в обоих органах (при сепсисе), преимущественно в селезенке (при гемобластозах), преимущественно в печени — при болезнях накопления.

5.12. СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА

Гиперспленизм сопровождает значительное увеличение селезенки и проявляется усилением ее нормальной функции по удалению разрушен­ ных клеток крови.

Патогенез

Гиперспленизм развивается в следствие: —ускорения разрушение клеток крови в селе­

зенке; —образования антител к форменным элемен­

там крови; —торможения костномозгового кроветворе­

ния.

Причинамии могут являться все формы пор­ тальной гипертензии, гранулематозы с увеличе­ нием селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз), паразитарные поражения селезенки и диффузные заболевания соединительной ткани.

Клиническая картина

Гиперспленизм может протекать бессимптом­ но, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации — болезненность и увеличение селезенки.

Лабораторные изменения

Периферический анализ крови: анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после пов­ торных кровотечений - гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом); лейко­ пения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией; тромбоцитопения (при снижении тромбоцитов до 30—50хЮ9/л возникают клинические проявле­ ния геморрагического синдрома); компенсатор­ ная гиперплазия костного мозга с преобладани­ ем незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания), сменяющая­ ся угнетением функции костного мозга.

Принципы лечения:

—переливание тромбоцитарной или лейкоци­ тарной массы;

—глюкокортикоиды (преднизолон 20—40 мг/ сут в течение 3—6 мес);

—спленэктомия.