Материал: Савельева Акушерство 2000

рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4—5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Второй этап —разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необ­ходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же про­изводят операцию краниоклазии (см. далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, остав­ляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который пере­кидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300—500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения

708

Рис. 25.45. Краниокласт Брауна.

Рис. 25.46. Краниоклазия.

кожно-головных щипцов по Уилт—Иванову. Эта операция позволяет уско­рить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим за­щищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво­рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчи­ваются с помощью краниоклазии.

Третий этап -— краниоклазия. Краниоклазией называется операция из­влечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с по­мощью специального инструмента — краниокласта.

Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соот­ветствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неров­ности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для

ны сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечньш запор⁴).

709

Техника краниоклазии. Операция краниоклазии состоит из че­тырех моментов: 1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение головки; 4) снятие краниокласта. Первой под контролем "полуруки", введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в полость черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают помощнику. Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным считается такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде). После удаления зеркал окон-чатую ложку наружной ветви вводят также под контролем "полуруки" в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения вто­рой ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения краниокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракций при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции на­ложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Кра-ниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. При извлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемы защиты промежности.

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть сал­феткой и немедленно вынести из операционной.

Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мо­чевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси­стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введе­ние широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить даль­нейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией (рис. 25.47).

Техника операции. Помощник оттягивает за ножки туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверс­тие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки произ­водят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

710

Рис. 25.47. Перфорация последующей головки. Рис. 25.48. Клейдотомия.

Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для умень­шения объема плечевого пояса. Техника операции была разработана Н.Н.Феноменовым, который и предложил ее название.

Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаще всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.

Техника операции. Сначала при помощи 4 пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса и отноше­ние его к плоскостям таза (рис. 25.48). Затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова производят пересечение ключицы вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса настолько (2,5— 3,0 см), чтобы устранить препятствие для его продвижения. Если этого недостаточно, то клеидотомию производят с противоположной стороны. Это в свою очередь позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5—3,0 см. Операция клейдотомии крайне проста и обычно не сопровож­дается травматизацией родовых путей. В современных условиях использует­ся весьма редко, причем чаще применяется в качестве вспомогательного вмешательства при декапитации плода, а не как самостоятельная операция.

Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном попере­чном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделе-

711

Рис. 25.49. Декапитация.

Из всех предложенных модифи­ каций декапитации наиболее рацио­ нальной, простой и безопасной яв­ ляется операция обезглавливания при помощи декапитационного крючка Брауна по Чудановскому (рис. 25.49). Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода. При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй пози­ ции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой по­ зиции — правой, при второй пози­ ции — левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы I палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный — на задней. Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогну­ тый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и, когда дости­ гается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки пооче­ редно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Наруше­ ние целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом. В за­ ключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки, введенной во влагалище. *

После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение тулови­ща проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку. В отли­чие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. Для ее извлечения рекомендуются следующие способы: 1) комбинирован­ный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внут­ренней руки, введенными в рот, производят извлечение; 2) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области;' а два пальца внутренней руки также вводят в рот и извлечение производят при одновре­менном давлении на головку сверху, в надлобковой области; 3) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов — извлечение. При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. Третий способ извле­чения отсеченной от туловища головки признан лучшим. По окончании

712

операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Эвисцерация, спондилотомия. Рассечение позвоночника (спондилото-мия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а для вхождения в брюшную полость — брюшную стенку. При невыпавшей ручке манипуляцию осущест­вляют после введения широких зеркал, при выпавшей — под контролем руки, введенной во влагалище. Внутренние органы (печень с кишечником, легкие) удаляют через перфорационное отверстие, захватывая их при этом абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие. Возможно наруше­ние целостности позвоночника и при помощи декапитационного крючка, однако данный способ считается не лучшим, так как высока вероятность смещения туловища плода. Затем под контролем зрения рассекают ножни­цами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и нож­ной концы плода.

Трудности при производстве эмбриотомии возникают в случае неболь­шого раскрытия маточного зева, отечности ручки, узости влагалища, недо­ступности шеи плода. При наличии экстренных показаний к операции и малом раскрытии маточного зева прибегают к двустороннему его рассече­нию. При выпавшей ручке ее следует оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу и шее плода. Если шея плода все же остается труднодо­ступной, следует, отказавшись от обезглавливания, произвести рассечение позвоночника с последующим извлечением внутренних органов из грудной или брюшной полостей.

Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться сле­дующих правил: 1) не следует сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода; 3) нельзя производить манипуляции без контроля зрения или руки; 4) не рекоменду­ется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии.

Прогноз эмбриотомии для роженицы зависит от исходного состояния (до операции) и при осторожном ее выполнении в целом благоприятен. Производство осмотра шейки матки в зеркалах и контрольного ручного обследования стенок полости матки позволяет своевременно диагностиро­вать возможные осложнения (разрыв матки).

Глава 26

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННОГО

26.1. Особенности состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде

Новорожденным (neonatus) называется ребенок с момента рождения до 4 нед жизни.

Ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 нед, считается доношенным, 42 нед и более — переношенным, с 22—37-й недели беремен­ности — недоношенным. Число детей, родившихся раньше срока, составля­ет в разных странах от 4 до 15 %.

Средние показатели массы тела доношенных новорожденных составля­ют 3600 г для мальчиков и 3500 г для девочек, длина тела 51 см.

Недоношенные дети имеют массу тела при рождении менее 2500 г, длину тела менее 46 см.

Голова новорожденного относительно велика. Она составляет 'Д общей длины тела. Окружность головы 32—34 см, превышает окружность грудной клетки на 1—2 см.

Кожа розовая, бархатистая. Сальные железы развиты хорошо, потовые слабо. Защитная функция кожи недостаточно развита, в связи с чем в первые недели жизни ребенка она часто служит входными воротами инфекций.

Подкожный жировой слой развит, как правило, хорошо. Характерным для него является относительно большое содержание стеариновой и паль­митиновой и малое олеиновой кислот. В связи с этим подкожный жировой слой новорожденного значительно плотнее, чем у детей старшего возраста. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденных выражена слабо, поэтому у них легко происходит перегревание и охлаждение, особен­но у недоношенных детей.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода вследствие соматических заболеваний матери и их обострения во время беременности, осложнений течения беременности могут явиться причиной рождения не­зрелого ребенка в срок, в том числе с низкой массой тела.

В связи с этим в настоящее время в неонатологии используется термин "низкая масса тела при рождении" для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, при этом в группу недоношенных включают лишь тех из них, которые родились до 37-й недели и имеют внешние признаки незре­лости (тонкая кожа, выраженный сосудистый рисунок, пушковые волосы, покрывающие кожу туловища, лица, недоразвитие хрящей ушных раковин, слабая исчерченность стоп).

Мышечная система развита сравнительно слабо. Мышечная масса у новорожденного составляет 23 % от общей массы тела, в то время как у взрослых — 42 %. Непродолжительная общая мышечная гипотония, отме­чаемая сразу же после рождения ребенка, сменяется гипертонией. Столь быстрая динамика обусловлена особенностями нервной системы новорож-

714

денных и в первую очередь поздним развитием пирамидных путей наряду с достаточной функцией экстрапирамидных путей, в связи с чем раздражения не достигают коры головного мозга, задерживаются в более низко располо­женных центрах.

Костная система новорожденных содержит меньше плотных веществ (солей) и больше воды.

Кости мягкие, эластичные. В большей своей части по строению они близки к хрящевой ткани, вместе с тем отдельные кости не проходят хрящевую стадию — кости свода черепа, лица, ключиц и др.

Лицевые кости у новорожденных соединены прочно, а между черепны­ми костями прощупываются щелевидные сагиттальный и венечный швы, ромбовидный передний (большой) родничок и треугольный задний (малый) родничок.

Наличие или отсутствие некоторых точек окостенения, определяемых рентгенологически, позволяет судить о зрелости новорожденных.

Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра мягкие, располагаются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные мышцы развиты слабо.

Диафрагма располагается высоко, на уровне Тпуш справа и Th[x слева.

Позвоночник не имеет изгибов и постепенно при перемене положения тела приобретает характерную для взрослых форму.

Органы дыхания. На момент рождения органы дыхания не достигают полного развития. Дыхание новорожденных характеризуется большим диа­пазоном колебаний частоты, глубины и продолжительности дыхательных циклов.

Частота дыхания у здоровых доношенных детей от 40 до 70 в 1 мин, у недоношенных — от 30 до 70 в 1 мин. Преобладающим является брюшной тип дыхания. Характерно наличие пауз в дыхании, причем если у доношен­ных детей их продолжительность от 1 до 5—7 с, а в 1 мин их наблюдается 1—2, то у недоношенных она достигает 10—12 с, а количество — от 2 до 5. Соотношение фазы вдоха и выдоха от 1:1,3 до 1:4.

Объемы легочной и альвеолярной вентиляции особенно низки в первые 2—3 сут жизни, в связи с чем высокая потребность организма новорожден­ного в кислороде покрывается за счет большей частоты дыхания. Минутный дыхательный объем в значительной степени зависит от зрелости детей и составляет в первые часы 500—600 мл в 1 мин с тенденцией к увеличению и нормализации к концу 1-х суток жизни.

Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка характер крово­обращения меняется, что обусловлено прекращением плацентарного крово­обращения и началом легочного дыхания. Артериальный (боталлов) и ве­нозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов постепенно закрываются, а позднее облитерируются.

При гипоксии плода и асфиксии новорожденного закрытие эмбриональ­ных протоков задерживается на 2—3 нед.

В таких случаях отмечается симптом шунта со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо через артери­альный проток в легочную артерию.

Клинически это проявляется цианозом, систолическим шумом.

Сердце новорожденного относительно больших размеров, его масса составляет 0,84 % от массы тела (у взрослого 0,48 %). Оно занимает более высокое и почти горизонтальное положение. Сердечный толчок определя-

715

ется на уровне четвертого межреберья, на 0,5—1 см кнаружи от средней ключичной линии.

Сердечная деятельность ускорена, частота сердечных сокращений 120— 140 в 1 мин. Тахикардия обусловлена сравнительно малым ударным объ­емом, который устанавливается только к концу первого года жизни.

При рождении систолическое артериальное давление равно 45 мм рт.ст., в последующие дни оно достигает 60—80 мм рт.ст. Разница между артери­альным и венозным давлением невелика (диастолическое давление при рождении 36 мм рт.ст., на 7—8-е сутки жизни — 46 мм рт.ст.).

Особенности ЭКГ новорожденного проявляются в виде правограммы, так как мышечная масса правого желудочка преобладает над таковой левого, зубец Р в стандартных отведениях высокий, в правых может быть отрица­тельным, зубец R в /отведении низкий, а зубец ^выражен хорошо. Интервал PQ составляет 0,09—0,12 с.

Органы кроветворения. Главным органом кроветворения является кост­ный мозг. Кроме того, дополнительные очаги кроветворения выявляются в печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В период новорожденное™ кроветворение сохраняет в определенной степени эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Общее количество крови по отношению к массе тела новорожденного составляет 11 — 19 %.

Концентрация гемоглобина повышена до 180—230 г/л, причем ³/₄ его представлено фетальным гемоглобином. Число эритроцитов обычно более 5-10¹²/л, цветовой показатель более 1.

Перечисленные свойства крови компенсируют гипоксемию, возникаю­щую в родах. В течение постнатального периода отмечаются изменения в содержании эритроцитов и НЬ в периферической крови. На 4—7-е сутки жизни число эритроцитов составляет 5,Ы0¹²/л и НЬ 186 г/л, а на 10-е сутки жизни 4,98-10'ул и 175 г/л соответственно.

Общее количество лейкоцитов в пуповинной крови составляет 1410⁹/л с постепенным уменьшением в последующем. К 8-м суткам жизни число лейкоцитов составляет 10,4710⁹/л.

Характерный для первого дня жизни ребенка нейтрофильный лейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево постепенно снижается и на 4—6-е сутки отмечается "перекрест" кривых нейтрофилов и лимфоцитов.

Свертываемость крови у новорожденных не отличается от нормальных показателей у взрослых (до 5 мин), то же самое относится и к длительности кровотечения (до 4 мин).

Пищеварительная система. Как в функциональном, так и в морфологи­ческом отношении пищеварительная система у новорожденного в значи­тельной степени незрелая.

Полость рта мала, слюнные железы функционируют слабо. Слюна не оказывает должного влияния на начальном этапе пищеварения из-за низ­кого содержания амилазы и полного отсутствия муцина и мальтазы. Стро­ение полости рта приспособлено к акту сосания. Глотательное движение происходит через каждые 3—4 сосательных движения.