Материал: Савельева Акушерство 2000

Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесаре­ва сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и про­должают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают, а в остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5—7 дней.

В первые 6—8 ч после операции у родильниц могут возникать кровоте­чения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей сис­темы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, перелива­ют плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсут­ствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапарото-мия с экстирпацией матки.

702

На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролит­ного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате. После кесарева сечения по Джоелу—Кохену вставать можно через 5—6 ч.

На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8—10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5—6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеопе­рационного периода применяется у практически здоровых женщин, перене­сших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеопераци­онным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблю­даются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их пос­ледствий.

Кесарево сечение — операция, которая сама по себе приводит к усло­виям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, из­менению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснаб­жения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложне­ния: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субин­волюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.

Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, час­тота которого остается довольно высокой (0,5 %).

25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения

Достижения медицины, правильный выбор метода родоразрешения и метода кесарева сечения, учет показаний и противопоказаний к операции, своевре­менность ее производства и другие мероприятия позволяют свести перина­тальную и материнскую смертность после кесарева сечения к минимуму.

Причины материнской смертности можно разделить на две группы: связанные с операцией кесарева сечения (перитонит, тромбоэмболия, ослож­нения обезболивания, сепсис, кровотечение и др.) и не связанные с операцией кесарева сечения (дородовые кровотечения, эклампсия, заболевания сердеч­но-сосудистой системы, другие экстрагенитальные заболевания).

Анализ причин перинатальной смертности при абдоминальном родораз-решении показывает, что она главным образом связана с предлежанием

703

плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной пла­центы, гестозом беременных, экстрагенитальной патологией, а также с ос­ложнениями родов, которые привели к гибели плода в связи с несвоевре­менным выполнением абдоминального родоразрешения (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, гипоксия плода). Перинатальная смертность может быть обуслов­лена недоношенностью, задержкой развития плода, уродствами, гемоли­тической болезнью новорожденных, врожденной пневмонией новорожден­ных и др.

Гинекологическая заболеваемость после перенесенного кесарева сече­ния чаще наблюдается после корпорального и проявляется нарушением менструального цикла, хроническими воспалительными заболеваниями по­ловых органов и спаечным процессом в брюшной полости, которые приво­дят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

25.9.3. Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности

Этот вид кесарева сечения (малое кесарево сечение) производят при сроке беременности 16—28 нед, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, не поддающиеся терапии гестозы беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.). Обычно операцию выпол­няют по типу корпорального кесарева сечения, производимого с родоразре-шающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеопера­ционного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.

25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной

В 1961 г. C.A.Behney привела сводные данные о 135 случаях операции кесарева сечения на мертвой и умирающей беременной женщине, когда удалось извлечь живого ребенка. В 1964 г. M.Vitsky приводит собственные данные о двух случаях кесарева сечения на мертвой женщине. Надо полагать, что в последующие 30 лет этот список значительно возрос. В отечественной литературе подобные сведения практически отсутствуют.

Наиболее частыми причинами смерти матери являются травма, эклампсия, заболевания сердца, кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, заболевания крови, спинальная анестезия и др.

Для результатов подобных операций кесарева сечения большое значение имеет время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти ее от хронического заболевания и интоксикации. Максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 20—25 мин.

Описан случай извлечения живого ребенка через 45 мин после смерти матери от субарахноидального кровоизлияния, которой проводилась искусственная венти­ляция кислородом через эндотрахеальную трубку. Кесарево сечение должно произ­водиться корпоральным методом, так как он является наиболее быстрым.

704

Кесарево сечение на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспо­собен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естествен­ные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

25.10. Акушерские родоразрешающие операции

Кожно-головные щипцы Иванова — Гаусса (рис. 25.42). Показания: кровоте­чение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.

Условия: 1) головное предлежание; 2) мертвый плод; 3) соответствие между размерами плода и таза; 4) раскрытие зева матки не менее чем на 2—3 см.

Техника операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемни­ком. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специаль­ным инструментом. Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400—500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответ­ствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.

Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плацен­ты), к скорому рождению плода.

Метрейриз. Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резино­вый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изото­ническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон спо­собствует постепенному расши­рению шейки матки.

Показания: 1) поздний искусственный аборт по меди­цинским показаниям; 2) не­полное предлежание плаценты при несильном кровотечении; 3) преждевременное или ран­нее излитие вод при попере­чном положении плода и недо- Рис. 25.42. Наложение кожно-головных

щипцов по Иванову—Гауссу.

ношенной беременности.

23 - 275

705

Условия: открытие зева на 3—4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внут-риматочной инфекции.

Техника операции. Перед операцией метрейринтер заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость. Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде сига­ры, с помощью корнцанга вводят в полость матки. Эти манипуляции вы­полняют при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и захвате шейки пулевыми щипцами. После введения метрейринтера за внут­ренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метрейринтера отводную трубку закры­вают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейрин­тер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

25.11. Плодоразрушающие операции

• Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая опе­рация, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят­ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выражен­ные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экс­тремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недоста­точной профилактической работе женской консультации (например, несвое­временная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положе­нием плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции. К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилото-мия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Краниотомия. Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания к краниотомии:

1. несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2. неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав­ ление);

706

3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразре- шения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца

и др.);

4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

Условия для краниотомии:

1. раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;

2. таз женщины не должен быть абсолютно узким;

1. головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

3. отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигури­руется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскры­тие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

Техника операции: 1) операцию начинают после введения ши­роких зеркал и проводят под контролем зрения; 2) головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап — прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе

707

23*

Рис. 25.43. Перфорация предлежащей головки.

Рис. 25.44. Перфораторы, а — Феноменова; б — Бло.