Во время сосания не исключено заглатывание воздуха — аэрофагия. Длина пищевода составляет 10—12 см, мышечный слой развит слабо, эластическая ткань тоже, что может быть причиной обратного движения в ротовую полость проглоченной пищи.
716
Вместимость желудка в 1-й день 20 мл, но к 5-м суткам уже 50 мл, а на 10—14-е сутки — 70—80 мл.
Слизистая оболочка желудка нежная. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, соляную кислоту, но активность их недостаточна.
Опорожнение желудка происходит через 2—2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию панкреатического сока, в составе которого имеется трипсин, липаза, амилаза, панкреатин и др. Длина кишечника составляет 3,5 м, слизистая оболочка богато васкуляризирована. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты.
В первые 3 дня после рождения наблюдается отхождение мекония, образование которого в кишечнике плода начинается с 3—4-го месяца внутриутробной жизни. Затем меконий заменяется коричневыми или зеленовато-желтыми, а позднее золотисто-желтыми кашицеобразными испражнениями.
В первые 2 нед частота стула у ребенка 6—8 раз, а затем постепенно урежается до 2 раз в сутки.
Мочеполовая система. Почки новорожденного относительно велики, однако корковый слой и извитые канальцы недоразвиты, концентрационная способность их выражена слабо и составляет около 50 % таковой взрослого человека, выявлена слабая элиминационная способность солей. Мочевой пузырь располагается высоко, его объем 50—80 мл. В первые три дня число мочеиспусканий 5—7, к концу 1-й недели оно увеличивается до 12—20 раз в сутки. Реакция мочи кислая, относительная плотность 1,006—1,012.
Обмен веществ и энергия. Основной обмен у новорожденных, как правило, в два раза выше, чем у детей старшего возраста. Неустойчивость обменных процессов обусловливается в значительной степени недостаточным регулирующим действием нервной системы, а также недостаточной активностью некоторых ферментов.
Суточный основной объем в первые сутки жизни 40—50 кал/г массы тела, в последующие до 55 кал/кг (у взрослых 24 кал/кг массы тела).
Потребность новорожденного в жидкости в связи с высоким уровнем обменных процессов составляет 150—165 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Водно-солевой обмен лабилен и нарушается при изменениях условий ухода.
Потребность в белках 2—2,5 г на 1 кг массы, углеводов 12—15 г/кг массы, жиров 5—6,5 г/кг массы тела.
Эндокринная система. В первые дни жизни происходит катаболизм материнских гормонов в организме ребенка, в связи с чем количество корти-зола снижается, однако уже к 6—7-м суткам жизни его концентрация вновь повышается и на 10—12-е сутки жизни достигает уровня взрослых.
Во время родов содержание ТТГ в крови плода повышено в 3—5 раз. Концентрация гормона продолжает нарастать и в первые часы жизни ребенка, но к концу 1-х суток жизни наблюдается ее снижение до исходного уровня.
Повышение концентрации ТТГ в 1-е сутки жизни сопровождается стимуляцией функции щитовидной железы с увеличением количества Т4 за счет биологически активной формы гормона.
Недостаток функциональной активности целого ряда эндокринных
717
желез новорожденного ребенка компенсируется за счет материнских гормонов, поступивших в организм плода через плаценту.
Нервная система. Головной мозг новорожденных недостаточно развит. Кора большого мозга и пирамидные пути не имеют законченной диффе-ренцировки, серое вещество мозга недостаточно ограничено от белого. Намечены большие борозды мозга, но они не всегда ясно выражены.
Некоторые малые борозды отсутствуют. Отмечается недостаточная возбудимость и быстрая утомляемость коры. Нижележащие отделы мозга частично замещают функции коры. Мозжечок развит слабо. В то же время к моменту рождения продолговатый мозг развит очень хорошо.
Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного наблюдаются такие рефлексы, которые у взрослых отмечаются только при патологических состояниях. В период новорожденное™ у ребенка можно наблюдать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовой области: поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызываются хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровождающийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс), рефлекс Робинсона — хватательный рефлекс. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.
Помимо безусловных рефлексов, вскоре после рождения появляются условные рефлексы. Самые ранние из них формируются на основе пищевых безусловных рефлексов.
Иммунная система у новорожденного еще недостаточно зрелая. Специфические иммунные факторы он получает от матери. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами (IgA, IgM, IgG). В первые недели жизни уровень IgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уровень IgA и IgM у новорожденных в норме очень низкий. IgA попадают в кишечник ребенка с молоком матери, особенно богато IgA молозиво. Материнский иммуноглобулин постепенно разрушается от 1-го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственного IgG у ребенка достигает уровня взрослых только к 5 годам.
Характер течения периода адаптации к внеутробной жизни новорожденных находится в прямой зависимости от степени их зрелости. Тем не менее практически у всех новорожденных в раннем неонатальном периоде выявляются те или иные пограничные с нормой состояния.
Пограничными (транзиторными) состояниями называются проявления, отражающие процесс приспособления к новым условиям жизни и, как правило, проходящие в первые дни жизни новорожденного без каких-либо терапевтических вмешательств. Частота выявления пограничных состояний, длительность их сохранения определяется множеством факторов, к основным из которых относятся "низкая масса тела при рождении", осложненное течение беременности и родов, неадекватные условия окружающей среды после рождения, характер вскармливания.
718
Синдром транзиторного состояния только что родившегося ребенка клинически проявляется глубоким вдохом, громким криком, возбуждением рефлексов и как следствие — флексорной позой новорожденного. Выраженная активность, расширение зрачков, несмотря даже на яркий свет, сохраняются в течение 5—10 мин с момента рождения.
Причиной описанного синдрома является обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов.
Транзиторная гипервентиляция. Нарастающие в родах гипоксемия, гипер-капния, ацидоз и другие метаболические изменения активизируют ретикулярную формацию ЦНС, нисходящее влияние которой на дыхательный центр определяет возникновение первого вдоха.
Первое дыхательное движение осуществляется по типу ГАСП-дыхания с глубоким вдохом и затрудненным выдохом. У здоровых доношенных новорожденных в первые 3 ч жизни подобные дыхательные движения составляют 8—10 % от общего их числа. Спокойная экспирация, наблюдаемая через 2—3 дыхательных движения, способствует расправлению легких. Высокие параметры минутной легочной вентиляции на протяжении первых 3 сут жизни у новорожденных в сравнении с таковыми (почти в 2 раза) у более старших детей определяются как транзиторная гипервентиляция, физиологическое значение которой заключается в компенсации ацидоза при рождении.
Транзиторное кровообращение. Растяжение грудной клетки, возникающее после первого вдоха, сопровождается нарастанием отрицательного давления внутри нее. Одновременно в результате заполнения легких воздухом значительно уменьшается сопротивление в легочных сосудах, которое становится приблизительно на 20 % меньше, чем оно было до рождения и как следствие этого увеличивается кровоток в легких более чем в 5 раз.
Выравнивание давления в легочной артерии и в аорте, повышение напряжения кислорода в артериальной крови способствуют спазму гладких мышц артериального (боталлова) протока.
Процесс выравнивания давления в этих сосудах может затягиваться до 4—6 нед, что определяется не только состоянием легких (прежде всего активностью их расправления), но и состоянием гемодинамики в большом круге кровообращения, поэтому целесообразно говорить о кардиореспира-торной адаптации к условиям внеутробной жизни.
Более низкое давление в легочной артерии, чем в аорте, обусловливает обратный шунт — поступление крови через открытый артериальный проток из аорты в легочную артерию. Закрытие артериального протока происходит постепенно, с первых часов жизни ребенка. Следует отметить, что к 2 мес жизни оно наблюдается только у 80 % детей.
В период функционирования артериального протока может сохраниться шунт как слева направо или справа налево, так и в обоих направлениях. Именно наличием транзиторного кровообращения и характерным сбросом крови слева направо объясняется цианоз конечностей у здоровых новорожденных в первые минуты и часы их жизни.
Транзиторные изменения кожи. Состояния, наблюдаемые практически у всех новорожденных.
Простая эритема — возникновение умеренной гиперемии сразу же после проведения туалета кожи новорожденного. В динамике ко 2-м суткам жизни эритема усиливается, а затем в течение нескольких дней практически угасает.
719
Физиологическое шелушение кожи наиболее характерно для детей, родившихся от переношенной беременности. На 3—5-е сутки на животе, груди появляются множественные участки шелушения, которые без каких-либо вмешательств в течение нескольких дней исчезают.
Токсическая эритема характеризуется появлением на 3—5-е сутки жизни в основном на эритематозной коже груди, ягодиц, конечностей мелких, слегка плотноватых элементов серовато-желтого цвета. Высыпания могут быть единичными и множественными. Появление сыпи не сопровождается какими-либо изменениями состояния новорожденных. Вместе с тем в случае повторных обильных высыпаний ребенок может быть беспокойным, наблюдается расстройство стула. Одной из причин возникновения токсической эритемы является аллергическая реакция на целый ряд факторов — изменение характера питания, колонизация кишечника, нарушение температурного режима в отделении (охлаждение).
Клинические проявления токсической эритемы сохраняются 2—3 дня, после чего исчезают без каких-либо следов.
Кроме дополнительного питья и назначения супрастина или тавегила 1—2 мг/кг в сутки в 2 приема, никакого лечения не требуется.
Родовая опухоль. Вследствие сжатия предлежащей части и давления при прохождении через родовые пути матери на головке плода возникает отек (пропитывание кожи и подкожной клетчатки).
Обычно родовая опухоль располагается в теменно-затылочной области и при этом голова несколько вытягивается кзади. Отек тканей в области родовой опухоли мягкий, расположен поверхностно, при его пальпации остаются вдавления. Родовая опухоль не ограничивается при своем распространении черепными швами.
Родовая опухоль, как правило, исчезает в течение первых 3—5 дней жизни и не требует вмешательства неонатолога или хирурга.
Транзиторная гипербилирубинемия. Термин "транзиторная гипербилиру-бинемия" в неонатологии часто ассоциируется с физиологической желтухой новорожденных. Эти понятия могут нести единое смысловое значение только при следующих условиях:
появление желтухи после 36 ч жизни новорожденного;
максимальное прокрашивание кожного покрова к 3—4-м суткам его жизни, с последующим уменьшением интенсивности желтухи и пол ное исчезновение к 7—10-м суткам;
максимальная концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови 205 мкмоль/л, а прямого — 25 мкмоль/л.
В других случаях термин "физиологическая желтуха" не соответствует истинной причине желтухи, и врач обязан безотлагательно ее установить с целью принятия адекватных мер лечения и профилактики осложнений.
Транзиторная гипербилирубинемия отмечается практически у всех новорожденных (уровень общего билирубина в пуповинной крови у доношенных новорожденных составляет не более 51 мкмоль/л, у недоношенных — не более 34 мкмоль/л), желтушность же кожного покрова выявляется лишь у 60—75 % новорожденных.
Появление транзиторной гипербилирубинемии в раннем неонатальном периоде связывают с повышенным образованием билирубина (до 145 мкмоль/кг в сутки), снижением функциональной активности гепатоцитов
720
за счет низкой активности глюкуронилтрансферазы, уридинфосфоглюкозо-дегидрогеназы, снижения их экскреторной функции.
Умеренно выраженное желтушное окрашивание кожи при физиологической желтухе новорожденных отмечается как моносимптом. Ни увеличения печени и селезенки, ни изменения цвета кала и мочи, ни отклонений в неврологическом статусе не наблюдается. Специальное лечение не проводят.
Раннее прикладывание ребенка к груди матери снижает вероятность и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Максимальная потеря первоначальной массы тела наблюдается у всех новорожденных, как правило, на 3—4-е сутки жизни и составляет в среднем 6 %. Крайне редко она может достигать 10 %. Потеря массы тела новорожденного на первой неделе жизни более 10 % должна рассматриваться как патологическая, связанная с заболеванием или грубым дефектом ухода за ним.
Основной причиной транзиторной потери первоначальной массы тела у новорожденного является недостаточное поступление молока и воды в первые дни жизни. Частично это состояние обусловлено мумификацией и в последующем отпадением пуповинного остатка, отхождением мекония, несоблюдением температурного режима, пониженной влажностью воздуха. Но главное — это обезвоживание вследствие недостаточного поступления жидкости и ощутимой потери воды с потом, дыханием.
Восстановление массы тела при рождении наступает у большинства детей на 5—7-е сутки жизни.
Профилактика заключается в строгом соблюдении правил ухода за новорожденными, раннее прикладывание к груди, соблюдение оптимальных режимов температуры и влажности воздуха.
Транзиторное нарушение теплового баланса. Возникновению транзитор-ных нарушений теплового баланса способствуют несовершенство процессов терморегуляции у новорожденных, нарушение режима температуры и влажности воздуха в палатах для новорожденных.
Транзиторная гипертермия. Возникает в те же сроки, что и транзиторная потеря первоначальной массы тела, в связи с чем основной причиной транзиторной гипертермии считают недостаточное поступление воды и обезвоживание. Транзиторная гипертермия может возникнуть и вследствие перегрева ребенка в кувезе или в кроватке.
Кроме температуры, которая может достигать 39 °С и выше, у ребенка отмечаются беспокойство, сухость кожи и слизистых оболочек.
Безотлагательное устранение причин перегрева, физическое охлаждение (освобождение от пеленок), налаживание питьевого водного режима за счет дополнительного введения 5 % раствора глюкозы до 100 мл в сутки позволяют в кратчайший срок нормализовать температуру тела ребенка без применения анальгетиков.
Транзиторная гипотермия. Возникает из-за погрешностей организации ухода за новорожденными. Для профилактики транзиторной гипотермии необходимо строго выполнять требования по уходу за новорожденными как в родильном зале, так и в палате для новорожденных.
Транзиторная полицитемия. В пуповинной крови новорожденных детей показатели гемоглобина и гематокрита значительно превышают таковые у детей различных возрастных групп и составляют 180—220 г/л и 0,5—0,65 соответственно.
721
Ряд факторов, основными из которых можно считать нарушения условий внутриутробного развития в последние недели беременности, осложнения родов, объем плацентарной трансфузии, может привести к развитию полицитемии — состоянию, которое характеризуется высокими показателями гемоглобина (выше 220 г/л) и гематокрита (выше 0,65).
При многоплодной беременности возможно выявление полицитемии у одного из новорожденных вследствие фето-фетальной трансфузии. Мате-ринско-фетальное перераспределение крови может иметь место при поздней перевязке пуповины, предлежании плаценты.
Отмечаются следующие клинические проявления: тахикардия, приглушенность тонов сердца, одышка, отеки, увеличение размеров печени, цианоз кожи наряду с эритемой.
Половой криз. При половом кризе отмечаются, во-первых, нагрубание, постепенное симметричное увеличение молочных желез: с 3—4-го до 7—10-го дня жизни, без гиперемии и гипертермии. При осмотре возможно самостоятельное или как реакция на пальпацию железы выделение содержимого молочного цвета. Из-за опасности инфицирования выдавливание содержимого молочной железы не рекомендуется. Целесообразно использование тепловых компрессов, стерильной повязки.
Во-вторых, появляется десквамативный вульвовагинит, характеризующийся слизистыми выделениями из влагалища серовато-белого цвета в первые 3 дня жизни или кровотечением из влагалища. Встречается редко, как правило, на 5—7-е сутки жизни. Кровянистые выделения объемом 1—2 мл в течение 1—2 сут.
Кроме перечисленных, может наблюдаться целый ряд транзиторных состояний, связанных с дисфункцией таких желез внутренней секреции, как гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, а также почек (олигурия, альбуминурия, мочекислый инфаркт), с нарушением обмена веществ (гипо-кальциемия, гипо- и гипермагниемия, метаболический ацидоз и др.).
26.2.2. Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде
Родовая травма. В понятие "родовая травма" принято включать повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы.
Предрасполагающими причинами возникновения истинных механических родовых травм являются несоответствие размеров плода размерам костного таза матери, аномалии предлежания плода и неадекватная акушерская тактика при выборе способа родоразрешения в этих ситуациях.