1. Водорастворимый пенициллин вводят по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней.

2. Новокаиновую соль бензил пенициллина вводят по 600 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней.

3. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 вводят в дозе 1 200 000, 1 800 000 и 1 500 000 ЕД соответственно 2 раза в неделю, на курс 7 инъекций.

▲ Если специфическое лечение проведено в первые месяцы беременности, то профилактическое лечение должно быть начато не позднее 24— 28 нед. Если специфическое лечение проводят в более поздние сроки беременности, то профилактическое лечение следует за ним без перерыва.

Трихомоноз. Трихомоноз выявляют у 3,6—9,1 % беременных. Клини­ческая картина. Заболевание нередко сопровождается обильными жид­кими выделениями из половых путей, зудом в области наружных половых органов различной интенсивности, дизурическими явлениями. Во время беременности заболевание протекает по типу многоочагового поражения мочеполовых органов. В воспалительный процесс вовлекаются влагалище, большие железы преддверия влагалища, шейка матки, мочеиспускательный канал. Характерно развитие эрозивных и язвенных вульвитов и вагинитов.

Диагностика. Для установления диагноза необходимо исследование влагалищного содержимого: при микроскопии выявляют трихомонады.

Лечение. В первой половине беременности применяют местные виды терапии (обработка влагалища октиносептом), со второй половины, т.е. не ранее чем в 20 нед, — флагил (метронидазол, трихопол, клион) внутрь в курсовой дозе 5 г (по 0,25 г 2 раза в день после еды) в течение 10 дней.

Хламидиоз. Заболевание диагностируют у 3—12 % беременных. При хла-мидийной инфекции могут развиться уретрит, слизисто-гнойный церви-цит, острый сальпингит. У таких беременных происходят преждевременные роды, отмечаются дородовое излитие околоплодных вод, их инфицирован-ность, а у 10—30 % детей через 1—3 мес развивается хламидийная пнев­мония.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов при­менения прямого иммунофлюоресцентного метода и при обнаружении хла-мидий в соскобе слизистой оболочки уретры и цервикального канала.

Лечение. См. Урогенитальный хламидиоз.

379

12.10. ТУБЕРКУЛЕЗ

Частота возникновения туберкулеза у беременных зависит от его распро­страненности в популяции и регионе. В последние годы отмечается замет­ный рост общей заболеваемости туберкулезом на территории Российской Федерации, что обусловливает увеличение частоты развития этой патологии у беременных.

Наиболее частой формой туберкулеза является туберкулез легких. Забо­левание выявляют приблизительно у 0,3 % беременных. Беременность ока­зывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострение процесса, что наиболее часто наблюдается при гемато­генном, диссеминированном, инфильтративном, фиброзно-кавернозном ту­беркулезе. У большинства больных, у которых туберкулезный процесс на­ходится в фазе уплотнения, обострения во время беременности не отмеча­ются. У 50 % больных женщин туберкулез протекает бессимптомно, у остальных основными проявлениями заболевания бывают субфебрилитет, кашель, потливость и небольшое увеличение массы тела.

У беременных, больных туберкулезом, часто происходят преждевремен­ные роды, причинами чего являются специфическая инфекция, интоксика­ция и хроническая гипоксия. У них чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранний токсикоз и гестоз, отмечается меньшая продолжитель­ность родов по сравнению с таковой у здоровых женщин. Осложненное течение родов отмечается у женщин с деструктивным процессом.

Другие формы туберкулеза — туберкулез почек, костей, туберкулезный менингит — у беременных наблюдаются крайне редко. В связи с успешным лечением туберкулеза почек антибактериальными препаратами возможно сохранение беременности. При проведении соответствующей специфичес­кой терапии ухудшения течения заболевания не наблюдается. Беременность и роды в этих условиях протекают нормально, дети рождаются здоровыми. При почечной недостаточности беременность необходимо прервать. После нефрэктомии по поводу туберкулеза почки при наличии здоровой, нормаль­но функционирующей второй почки беременность не противопоказана. Туберкулез половых органов сопровождается бесплодием.

12.11. Патология половой системы

На течение беременности и родов влияют следующие патологические изме­нения половой системы: опухоли матки (миома или фиброма), новообразо­вания яичников, врожденные аномалии развития половых органов, инфан­тилизм.

12.11.1. Миома матки

Миома матки (фибромиома) довольно часто (в 0,5—2,5 % случаев) выявля­ется во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У бе­ременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение беременности может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недоста­точности, следствием которой является гипотрофия или гипоксия плода.

381

При низком расположении миома­тозного узла значительного размера нередко выявляется тазовое предле-жание или косое положение плода. Узел миомы может препятствовать рождению головки плода (рис. 12.1). Во время беременности может на­блюдаться нарушение питания в узле, что определяется недостаточ­ным кровоснабжением и чаще асеп­тическим некрозом ткани узла. В редких случаях возможен септичес­кий некроз миоматозного узла.

Рис. 12.1. Низкое расположение миома­тозного узла.

Клиническая картина и диагностика. Миома матки в те­чение беременности может не про­являться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяют­ся как плотные образования). Уточ­нить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ.

При расположении плаценты в

проекции миоматозного узла нередко наблюдаются симптомы плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Ведение беременности. Абсолютных противопоказаний к сохра­нению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать фак­торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере­менности: исходная величина матки, соответствующая 10—13 нед беремен­ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева­ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци­онным периодом.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­молитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия с вклю­чением таких компонентов, как трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесо­образно назначать инфузионные среды в сочетании с р-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие эффекта от лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью удаления миоматозно­го узла путем вылущивания его или отсечения от основания также необхо­дима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе­ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны

382

быть госпитализированы за 2—3 нед до родов, остальные — за 1 нед. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, пре­пятствующих рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, гипоксия) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо производить в тех случаях, когда, помимо миомы матки, отме­чаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородя­щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ности, гестоз и др.

Диагностика. Для выявления туберкулеза во время беременности обязательно проводят обследование женщин из групп риска. К ним отно­сятся беременные, у которых отмечался туберкулез в семье или анамнезе, с такими клиническими проявлениями, как слабость, потливость, субфебри­литет, кашель. Этим женщинам проводят реакцию Манту с оценкой кожной реакции через 48 и 72 ч. Положительный результат не означает наличия активного патологического процесса, а свидетельствует о необходимости дальнейшего обследования (посевы мокроты на микобактерии туберкулеза и рентгенография грудной клетки). Рентгенологическое исследование у бе­ременных проводят с тщательным экранированием области живота (плод при этом подвергается минимальному облучению). Диагноз устанавливают на основании обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте. Все лица, контактирующие с женщиной, выделяющей микобактерии туберкулеза, под­лежат обязательному обследованию в противотуберкулезных диспансерах.

Лечение. При лечении предпочтение отдают изониазиду, этамбутолу. В случае очень тяжелых форм или при наличии резистентности к указанным препаратам допустимо применение рифампицина, однако в I триместре

380

беременности лечение этим препаратом нежелательно. Стрептомицин ока­зывает повреждающее действие на VIII пару черепных нервов плода. Лече­ние проводят под строгим контролем фтизиатра.

Акушерская тактика. Прерывание берменности в первые 12 нед производят по следующим показаниям:

• распространенный деструктивный процесс в легких, плохо поддаю­ щийся лечению;

• обострение процесса во время предыдущей берменности;

• наступление беременности в первые 2 года после перенесенного ми- лиарного туберкулеза или менингита;

• наличие сопутствующих заболеваний почек, сахарного диабета и сер­ дечно-легочной недостаточности.

В поздние сроки беременность прерывают в случае существования уг­розы жизни.

Методы родоразрешения выбирают по акушерским показаниям, роды проводят в специализированных отделениях. При консервативном ведении родов необходимы кислородотерапия и тщательное обезболивание. Если женщина в конце беременности до родов получала противотуберкулезную терапию, то необходимо гистологическое исследование плаценты.

Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим мико-бактерии туберкулеза, в противном случае новорожденных изолируют и вскармливают искусственно.

Инфицирование плода возможно при аспирации околоплодных вод или содержимого родовых путей во время родов. Заражение детей происходит крайне редко, и новорожденные, как правило, практически здоровы. Им необходимо сделать прививку вакциной БЦЖ в первые 6 дней жизни.

Ведение родов. Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода. Во время родов могут наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим как в конце беременности, так и в начале родов нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщатель­ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интер-стициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­гулируют), наличие больших узлов на широком основании являются пока­занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

В третьем периоде родов производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симпто­мы нарушения питания узлов. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

12.11.2. Новообразования яичников

Новообразования яичников выявляют у 0,1 — 1,5 % беременных. Структура их различна: кисты, истинные опухоли яичника, рак яичника. Начало фор­мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра­женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании (рис. 12.2). Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при

383

расположении образования за мат­кой обнаружить его сложно. Цен­ным дополнительным методом при выявления новообразования яични­ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­вания или разрыве капсулы появля­ются симптомы острого живота: бо­ли, тошнота, рвота, тахикардия, об-ложенность языка, болезненность при пальпации, симптомы раздраже­ния брюшины.

Рис. 12.2. Беременность и киста яичника. 1 — киста; 2 — беременная матка.

Ведение беременнос­ти и родов. В отсутствие дан­ных, свидетельствующих о злокаче­ственности новообразования яични­ков, и клинических симптомов ост­рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ной.

Если выявляются болевые ощу­щения из-за подвижности образова­ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. При этом стараются как можно бережнее относиться к матке. В I триместре можно использовать как лапаротомический, так и лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиоте­рапию.

12.11.5. Рак шейки матки

Сочетание рака шейки матки и беремен­ности встречается с частотой 1 на 1000— 2500 беременностей. Частота наступления беременности у больных раком шейки матки составляет 3,1 %.

Отмечаются большие различия в воз­расте беременных, страдающих раком шейки матки, и небеременных больных. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 48 лет, а беременных, страдающих раком шейки матки, — 28.

Рис. 12.3. Беременность и рак шейки матки.

Клиническая картина. Призна­ки опухолевого поражения шейки матки у женщин при беременности и вне ее прак­тически одинаковы. Если в начале заболе­вания какие-либо выраженные клиничес­кие признаки отсутствуют, то при прогрес-сировании процесса появляются жидкие во­дянистые или кровянистые выделения из половых путей и контактные кровотечения. Диагностика. Каждый акушер дол­жен помнить о возможности сочетания бе­ременности и злокачественной опухоли шейки матки. Для своевременного распо­знавания рака шейки матки при первичном осмотре беременных в женской консульта­ции наряду со специальным акушерским обследованием необходимо проводить ос­мотр шейки матки в зеркалах с одновре­менным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. Цитологическое исследование мазков играет ве­дущую роль в распознавании рака шейки матки. В случае необходимости у беременной следует провести специальное исследование с осмотром шейки матки с помощью увеличивающего изображение прибора — кольпоскопа и биопсию подозрительного участка шейки матки. Биопсию следует произво­дить в стационарных условиях из-за опасности возникновения кровоте­чения.

Клинически выраженная раковая опухоль может иметь вид язвы или папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту (рис. 12.3).

Применение клинического, цитологического, кольпоскопического и па-тогистологического методов исследования показано при любом сроке бере­менности. Проведения рентгенологического и радионуклидного исследова­ний при беременности следует избегать.

Дифференциальная диагностика. Рак шейки матки следует диф­ференцировать от доброкачественных заболеваний шейки матки, выкидыша, предлежания плаценты. Решающее значение в распознавании опухоли имеет биопсия шейки матки, произведенная под контролем кольпоскопа.

Лечение. При сочетании рака шейки матки и беременности лечебные

386

мероприятия следует планировать с учетом срока беременности, стадии опухолевого процесса и биологических свойств опухоли, при этом интересы матери должны быть поставлены на первое место. При определении тактики ведения беременных, больных раком шейки матки, необходима консульта­ция онколога.

В случае внутриэпителиальной карциномы (0 стадии) шейки матки допустимо донашивание беременности с удалением шейки через 1,5—2 мес после родов. При выявлении инвазивного рака в I и И триместрах беремен­ности показана расширенная экстирпация матки. При далеко зашедшем опухолевом процессе необходимо проведение лучевой терапии после удале­ния плодового яйца влагалищным или брюшностеночным путем. При ин-вазивном раке и наличии жизнеспособного плода на первом этапе следует выполнить кесарево сечение, а в последующем — расширенную экстирпа­цию матки. При невозможности полного удаления матки допустима ее надвлагалишная ампутация с последующей лучевой терапией, возможно применение противоопухолевых лекарственных средств.

Прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности менее благоприятен, чем у небеременных женщин.