12.11.3. Врожденные аномалии половых органов

Врожденные аномалии половых органов представляют собой многочислен­ные варианты пороков развития. При некоторых из них беременность не­возможна (например, отсутствие матки).

384

Беременность может наступить у женщин со следующими аномалиями развития половой системы: перегородка влагалища (vagina septa), седловид­ная (uterus introrsum arcuatus), двурогая (uterus bicornis) и однорогая (uterus unicornis) матка, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом (uterus bicornis cum cornu rudimentario), двойная матка и двойное влагалище (uterus et vagina duplex).

Перегородку влагалища и двойную матку обычно нетрудно выявить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Диагноз можно уточ­нить с помощью УЗИ.

Перегородки и рубцовое изменение влагалища могут быть не только врожденными, но и приобретенными (после заболевания дифтерией, хими­ческого ожога). Распознавание рубцовых изменений влагалища не вызывает затруднений. При значительном сужении влагалища роды через естествен­ные пути невозможны, в таких случаях производят кесарево сечение.

Течение беременности и родов. При двойной матке беремен­ность чаще развивается в одной из них, но при этом в другой наблюдается децидуальное изменение слизистой оболочки матки. Развитие беременности возможно в каждой матке или в двух ее половинах. Беременность в доба­вочном роге по существу представляет собой вариант внематочной беремен­ности, которая обычно прерывается через 1—2,5 мес, что сопровождается сильным кровотечением. При такой ситуации показано экстренное опера­тивное вмешательство — либо иссечение рога матки, либо удаление его одновременно с телом матки.

При наличии пороков развития может отмечаться угроза прерывания беременности. К концу беременности нередко выявляют тазовое предлежа-ние, косое или поперечное положение плода. В родах наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности. Если по каким-то показаниям при патологии матки выполняют кесарево сечение, то целесообразно произвести выскабливание второй матки с целью удаления децидуальной оболочки.

Перегородка влагалища может препятствовать рождению предлежащей части в период изгнания. При ножном предлежании плод "садится верхом" на растянутую перегородку. При любом варианте предлежания натянутую на предлежащей части перегородку следует рассечь. Кровотечения из рас­сеченных отрезков перегородки не бывает.

12.11.4. Инфантилизм

Диагноз инфантилизма у беременной основывается прежде всего на данных анамнеза: неблагоприятные условия развития в детстве, позднее наступление менструаций. При двуручном исследовании вне беременности обнаружива­ют, что влагалище узкое, матка меньших размеров, чем в норме. Первая беременность наступает не сразу после начала половой жизни. Нередко отмечаются самопроизвольные аборты или преждевременные роды.

Лечение во время беременности направлено прежде всего на уст­ранение неблагоприятных факторов, способствующих преждевременному возникновению схваток (прекращение половой жизни, предотвращение чрезмерных эмоций, значительного физического напряжения). В процессе родов необходимы тщательное наблюдение и своевременное устранение аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, патологии третьего перио­да родов.

385

13-275

12.11.5. Рак шейки матки

Сочетание рака шейки матки и беремен­ности встречается с частотой 1 на 1000— 2500 беременностей. Частота наступления беременности у больных раком шейки матки составляет 3,1 %.

Отмечаются большие различия в воз­расте беременных, страдающих раком шейки матки, и небеременных больных. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 48 лет, а беременных, страдающих раком шейки матки, — 28.

Рис. 12.3. Беременность и рак шейки матки.

Клиническая картина. Призна­ки опухолевого поражения шейки матки у женщин при беременности и вне ее прак­тически одинаковы. Если в начале заболе­вания какие-либо выраженные клиничес­кие признаки отсутствуют, то при прогрес-сировании процесса появляются жидкие во­дянистые или кровянистые выделения из половых путей и контактные кровотечения. Диагностика. Каждый акушер дол­жен помнить о возможности сочетания бе­ременности и злокачественной опухоли шейки матки. Для своевременного распо­знавания рака шейки матки при первичном осмотре беременных в женской консульта­ции наряду со специальным акушерским обследованием необходимо проводить ос­мотр шейки матки в зеркалах с одновре­менным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. Цитологическое исследование мазков играет ве­дущую роль в распознавании рака шейки матки. В случае необходимости у беременной следует провести специальное исследование с осмотром шейки матки с помощью увеличивающего изображение прибора — кольпоскопа и биопсию подозрительного участка шейки матки. Биопсию следует произво­дить в стационарных условиях из-за опасности возникновения кровоте­чения.

Клинически выраженная раковая опухоль может иметь вид язвы или папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту (рис. 12.3).

Применение клинического, цитологического, кольпоскопического и па-тогистологического методов исследования показано при любом сроке бере­менности. Проведения рентгенологического и радионуклидного исследова­ний при беременности следует избегать.

Дифференциальная диагностика. Рак шейки матки следует диф­ференцировать от доброкачественных заболеваний шейки матки, выкидыша, предлежания плаценты. Решающее значение в распознавании опухоли имеет биопсия шейки матки, произведенная под контролем кольпоскопа.

Лечение. При сочетании рака шейки матки и беременности лечебные

386

мероприятия следует планировать с учетом срока беременности, стадии опухолевого процесса и биологических свойств опухоли, при этом интересы матери должны быть поставлены на первое место. При определении тактики ведения беременных, больных раком шейки матки, необходима консульта­ция онколога.

В случае внутриэпителиальной карциномы (0 стадии) шейки матки допустимо донашивание беременности с удалением шейки через 1,5—2 мес после родов. При выявлении инвазивного рака в I и И триместрах беремен­ности показана расширенная экстирпация матки. При далеко зашедшем опухолевом процессе необходимо проведение лучевой терапии после удале­ния плодового яйца влагалищным или брюшностеночным путем. При ин-вазивном раке и наличии жизнеспособного плода на первом этапе следует выполнить кесарево сечение, а в последующем — расширенную экстирпа­цию матки. При невозможности полного удаления матки допустима ее надвлагалишная ампутация с последующей лучевой терапией, возможно применение противоопухолевых лекарственных средств.

Прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности менее благоприятен, чем у небеременных женщин.

Глава 13

ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА

Система мать—плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.

Среди многочисленных факторов внешней среды/которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химичес­кие агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.

Промышленные химические агенты. В настоящее время в промышленном производстве занято более 50 % женщин. Относительно высок процент женщин, работающих на таких современных предприятиях, как заводы по производству синтетического каучука, синтетических волокон, пластмасс, в химико-фармацевтической промышленности и др. Существующее трудовое законодательство предусматривает ограничение использования женского труда на особо вредных предприятиях, а беременных работниц временно переводят в другие, менее вредные цеха. Однако эти мероприятия полностью не исключают возможности отрицательного влияния на организм матери и плода токсичных химических агентов промышленного производства.

Изучение отрицательного влияния агентов химического производства на организм матери и плода осуществляют как в клинических условиях, так и в эксперименте, хотя далеко не всегда результаты эксперимента можно безоговорочно экстраполировать на человека, и наоборот. Все это делает проблему химической токсикологии в акушерстве весьма сложной и проти­воречивой.

Разнообразные химические агенты могут оказывать повреждающее дей­ствие на организм плода как косвенно, вызывая изменения в организме матери, так и непосредственно, проникая через плаценту. Среди нескольких сотен таких химических соединений выявлены вещества, обладающие вы­раженной эмбриотоксичностью: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, никотин и многие другие.

Производство синтетического каучука связано с воздействием на организм этилового спирта, ацетилена, бутана, этилена, бензола, стирола, хлоропрена и других токсичных продуктов синтеза. При изготовлении вискозного волокна на организм женщин-работниц отрицательное влияние оказывают сероводород, сероуглерод, сер­нистый газ и аэрозоль серной кислоты. Женский организм подвергается разнооб­разному химическому воздействию на заводах по производству пластических масс (хлорвинил, метилметакрилат, фенол, формальдегид и др.). На заводах химико-фар­мацевтический промышленности работницы контактируют с такими вредными хи­мическими соединениями, как бензол и его производные, бензин, фенолы, пиридин

388

и его основания, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, формамид, аце­тон, нитросоединения, оксиды углерода, цианистые соединения и др. При произ­водстве антибиотиков воздействие на организм оказывают как высокодисперсная пыль самих готовых форм препаратов, так и разнообразные химические соединения, необходимые для химической очистки препаратов (бутилацетат, бутиловый, метило­вый и изопропиловый спирты).

Согласно результатам клинических наблюдений и экспериментов, бензин активно проникает в ткани матки и снижает сократительную активность миометрия. Бензин быстро переходит через плаценту и может быть обнаружен в органах и тканях плода, особенно в его мозговой ткани. Описано тератогенное действие бензина. У работниц, отравившихся парами бензина и бензола, отмечено повышение частоты самопроизвольных абортов. Фенол и его производные обладают способ­ностью тормозить процессы имплантации, приводят к возникновению аномалий развития у плода. Хлоропрен, широко используемый при производстве синте­тического каучука, при длительном воздействии на организм беременной может обусловить разнообразные аномалии у новорожденных. Кроме того, этот химический агент способствует увеличению частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождения. Стирол оказывает неблагоприятное влияние на раз­витие плода и новорожденного. У многих детей, матери которых заняты на произ­водстве по переработке полистирола, отмечены гипотрофия, а также повышенная склонность к аллергическим заболеваниям. Формальдегид обладает способнос­тью нарушать процессы внутриутробного развития плода, приводя к разнообразным порокам. Установлено также тератогенное действие монометилформамида.

Сероуглерод активно проникает через плаценту, его обнаруживают как в эмбриональных тканях, так и в молоке кормящих женщин. Длительный производ­ственный контакт с этим химическим соединением может привести к внутриутроб­ной гибели плода вследствие интоксикации. Результаты многочисленных клиничес­ких наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют об эмбриоток-сичности марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьмы и некоторых других металлов.

Наряду с химическими веществами на организм матери и плода в производственных условиях отрицательное влияние оказывают такие фак­торы, как повышенная температура в производственных помещениях, шум, пыль, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка. В связи с этим при анализе течения и исходов беременности для матери и плода иногда очень трудно выделить преимущественное влияние какого-либо одного фак­тора.

Нарушение развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в орга­низме.

Радиация. Среди многочисленных неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и плода, особого внимания заслуживает ионизирующая радиация. Сложность этой проблемы обусловлена в значительной степени тем обстоятельством, что радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода в течение всего периода внут­риутробного развития.

Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений. В первую очередь поражаются три важней­шие системы — гормональная, иммунная и репродуктивная. При беремен­ности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего

389

фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммун­ного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.

Степень опасности для плода определяется временем попадания радио­нуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.

В случае поступления радионуклидов в организм женщины до или во время беременности они избирательно накапливаются в органах и тканях, являясь постоянным источником воздействия на эмбрион и плод. Роль материнского организма в реализации негативного воздействия на плод возрастает, если в ее организм поступил радионуклид, избирательно накап­ливающийся в органах, обеспечивающих сохранение и развитие беремен­ности (эндокринные железы, в основном щитовидная, и др.).

Результаты воздействия инкорпорированных источников радиации на эмбрион и плод в значительной степени определяются стадией внутриут­робного развития. Если такое воздействие имело место до имплантации зародыша (период предымплантационного развития), то в 60—70 % случаев эмбрион погибает. Облучение в период основного органогенеза и плацен-тации часто сопровождается индукцией различных аномалий развития (те­ратогенное действие), а также внутриутробной гибелью зародыша (эмбрио-токсический эффект). Наиболее характерным последствием воздействия ионизирующей радиации считается тератогенный эффект, т.е. врожденные уродства. Среди них основное значение имеют аномалии развития централь­ной нервной системы, что в дальнейшем почти всегда приводит к умствен­ной отсталости.

Облучение в плодовом периоде (до 28 нед) в ряде случаев может сопро­вождаться тератогенным действием, задержкой физического развития, пла­центарной недостаточностью, увеличением риска развития опухолевых за­болеваний.

В настоящее время наибольшее значение имеют следующие радиоак­тивные элементы: "Ч, ³²Р, ¹³⁴Cs, трионий и его соединения, трансурановые элементы (²³⁷Pu, ²⁴¹Ат). Радиоактивный распад этих элементов сопровож­дается высвобождением энергии в виде а-, р- и у-лучей, обладающих раз­личной проникающей способностью. Альфа-излучение практически неспо­собно проникать в живые ткани через кожные покровы, но оно очень опасно при попадании источника этого излучения внутрь организма. Бета-излучение имеет значительно большую проникающую способность: оно проникает в ткани организма на глубину 1—2 см. Наибольшей проникаю­щей способностью обладают у-лучи.

Лучевые поражения плода возможны, если тот или иной изотоп про­никнет через плаценту. Необходимо подчеркнуть, что трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода. Существует несколько механизмов трансплацен­тарного перехода радионуклидов: 1) гематогенный путь — свободный пере­ход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для ¹³¹I, ³²Р, 9°Sr и некоторых других элементов;

390

2) накопление радионуклидов в тканях плаценты с последующим воздейст­вием на плод (трансурановые элементы); 3) параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний); при этом возможна избирательная задержка радиоактивных изотопов в плодных оболочках, что создает дополнительную опасность в связи с лучевым воз­действием на плод.

Определенная избирательность поражения плода радионуклидами характерна для многих изотопов. Так, при поступлении '^'i в ранние сроки беременности наиболее часто возникают генетические нарушения, в более поздние — общесома­тические. Такое потомство характеризуется задержкой общего физического развития, увеличением частоты эндокринно-зависимых новообразований (щитовидной желе­зы, гипофиза, молочных желез, яичников), вплоть до внутриутробной гибели плода.

При поступлении в организм плода ⁹⁰Sr отмечаются нарушения процессов плацентации и органогенеза, что может привести к внутриутробной гибели плода. Из аномалий развития наблюдаются нанизм, отеки универсального характера и др. Из локальных аномалий чаще всего отмечаются дефекты развития скелета и сердца. В постнатальном периоде такое потомство характеризуется пониженной жизнеспо­собностью, снижением фертильности (способности к размножению) и дефицитом иммунитета; возрастает частота опухолей и лейкозов.

При поступлении в организм беременной трансурановых соединений (плуто­ний, америций, нептуний), которые являются сс-излучателями и интенсивно задер­живаются плацентой, они проникают к плоду в ограниченных количествах и вслед­ствие этого не могут оказывать прямого повреждающего действия. Однако, накап­ливаясь в тканях плаценты, эти изотопы нередко приводят к возникновению плацентарной недостаточности, сопровождающейся вторичными нарушениями раз­вития плода.

Таким образом, на основании экспериментальных данных и результатов клинических наблюдений можно считать, что ионизирующая радиация (внешняя и инкорпорированная) представляет собой очень большую опас­ность для эмбриона, плода и последующего развития потомства.

Пестициды. В условиях бурного развития химической индустрии созда­ется качественно новая среда, окружающая человека и животных. Измене­ния этой среды обусловлены влиянием пестицидов, гербицидов и некоторых других аналогичных химических агентов. Эти химические вещества цирку­лируют в воздухе, воде, почве, их находят практически во всех продуктах питания.

В большинстве стран мира, в том числе в нашей стране, существует система государственного контроля, позволяющая сводить к минимуму по­падание пестицидов во внешнюю среду и продукты питания. Тем не менее возможность попадания пестицидов в организм беременных, особенно ра­ботающих в сельском хозяйстве, не исключена.

Пестициды, проникающие в организм женщины, могут вызывать как наследственные, так и ненаследственные изменения. Химический мутагенез обычно проявляется не сразу, а во втором и даже в третьем поколении. В то же время ненаследственные изменения, которые обусловлены воздей­ствием пестицидов во время беременности, чаще всего можно обнаружить уже вскоре после рождения ребенка. Химические агенты представляют осо­бенно большую опасность во время беременности и лактации, когда они активно переходят через плаценту и альвеолы молочных желез и оказывают токсическое воздействие на организм плода и новорожденного.

391

Среди многочисленных пестицидов наибольшей эмбриотоксичностью обладают хлорорганические соединения. Они переходят через плацентарный барьер и обнаруживаются в тканях плаценты, крови пуповины, околоплод­ных водах, сыровидной смазке, а также в печени мертворожденных детей.

Большого внимания заслуживает и другая группа пестицидов — ртутьор-ганические соединения, которые обладают эмбриотоксичностью.