передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interosseaanteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостнойперепонки. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрезкожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 смпроизводят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и18нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию впромежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и луче-вым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке подсобственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку. Обна-жение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья.Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрезкожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5—7 смделают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмы-щелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхно-стного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее— локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва внижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-ностной фасции длиной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от упомя-нутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию.Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, акнутри от нее — локтевой нерв .Обнажение локтевой артерии и локтево-го нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по-верхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи отгороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющейвозвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосуди-сто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажаюткнаружи, а одноименный нерв — кнутри.Топография переднемедиальной области плеча. Ампутация плечана уровне средней трети.Передняя область плеча, regio brachii anterior. Проекция основногососудисто-нервного пучка (a. brachialis и n. medianus) соответствуетлинии, соединяющей точку, расположенную на границе передней исредней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сги-ба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнееартерии. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует
sulcus bicipitalis medialis. Проекция n. ulnaris в верхней трети плечасоответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка. Кожа влатеральных отделах толще, чем в медиальных. Поверхностная фасцияимеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собствен-ной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футлярыповерхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у лате-рального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожнаявена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит вsulcus deltoideopectoralis; у медиального края - медиальная подкожнаявена руки, v. basilica. В верхней трети v. basilica впадает в одну изплечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо-дится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis.Фасция плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее изаднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальныемежмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); ониидут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепля-ются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди — соб-ственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри —septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы
передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный — m.biceps brachii, глубокий — m. coracobrachialis в верхней трети и m.brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями нахо-дится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocutaneus.В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами иn. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняялоктевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, котораясопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialisотходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnarisinferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком перехо-дит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a.brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколькоглубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris. Вверхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образованийнаходится самый крупный нерв верхней конечности — n. radialis. В этихмежмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатераль-ной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчаткии собственной фасции выкраивают передний длинный и короткийзадний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и наампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевогонерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают изащищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальномнаправлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязы-вают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральныелоктевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю заши-вают послойно.Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Положениебольного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делаютна 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмы-шечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщел-ком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Рассекают
фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которуювместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягива-ют кзади. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают, плечевую артерию освобождают из-подсрединного нерва.Топография плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава.Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости,представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки,расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины,cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale,имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щельпроецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи —по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовиднымотростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная __________капсулаприкрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и поанатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками,которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideusи tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus,infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessusaxillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis исообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vaginasynovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение суставаосуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источникамииннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии:положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружирукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу отпереднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон
дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищемвскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длиннойголовки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-ют ножницами взятую в складку капсулу сустава.Топография подключичной области. Подключичные и подмышеч-ные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектораль-ной флегмоны.Подключичная область, regio infraclavicularis. Границы: сверху —ключица, снизу — горизонтальная линия, проходящая через III ребро умужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально —наружный край грудины и латерально — передний край дельтовидноймышцы. Сосудисто-нервный __________пучок, состоящий из подключичной частиплечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю-чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на серединуключицы. Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непо-средственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn.supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжениииннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвямиверхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция отключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под-держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собст-венная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхно-стный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m.pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино-реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcusdeltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v.cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпектораль-ного пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудо-акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным имедиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннер-вирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви:грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малуюгрудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальнуюветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокаяфасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключи-цы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для под-ключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipectoralis