Топография надподъязычной области. Подподбородочный и под-нижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа.Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая,подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожапокрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m.platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной костиприкрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией иm. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатическиеузлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончикаязыка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы.По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, ввиде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideusрасположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, аглубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m.hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа иязычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвьлицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий отn. alveolaris inferior.Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая,подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхност-ной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полно-стью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружногоугла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевогонерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Этинервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том жеслое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложеподчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасци-ей шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрываетмышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideusи m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводнойпроток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком,и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинкивторой фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У заднейграницы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюст-ная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерииотходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелю-
стной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideusнаходится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстнойслюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в неболь-шом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычныйнерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка дву-брюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзадиограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свобод-ный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольникаобразует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию.4Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares,располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеиили в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает отмедиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен,губ, дна полости рта и среднего отдела языка.Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции —предупредить распространение нагноения в окологлоточное про-странство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валикомпод лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу ипараллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупымкрючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу же-лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Еслиподчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железыпересекают между двумя лигатурами и железу удаляют.Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи.Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка.Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толщеповерхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрываетсонный треугольник. В клетчатке проходят шейная ветвь лицевогонерва, верхняя ветвь n. transversus colli и передняя яремная вена, v.jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной изанижнечелюстной венами.Вторая фасция шеи от переднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где,срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белуюлинию шеи. Глубже мышцы, располагаются __________внутренняя яремная вена,
общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе сглубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicalesprofundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющеефиброзное строение. Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (спритоками), общая сонная артерия, верхний корешок подъязычногонерва; radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком(radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Вет-вями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости;блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus)ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистуюоболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутриот верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидноймышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Междустволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнегоузла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores,верхняя из которых называется n. depressor и идет к рефлексоген-ной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артериина наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего краящитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко науровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общая соннаяартерия образует расширение, переходящее на внутреннюю соннуюартерию, — каротидный синус, sinus caroticus. Здесь, кроме ветвейблуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощноепериартериальное сплетение, находится большое количество прессо-или барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогеннуюзону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг всоставе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркацииобщей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum,или каротидное тельце в котором сконцентрированы хеморецепторы,чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Ветвинаружной сонной артерия, a. carotis externa: верхняя щитовидная арте-рия, a. thyroidea superior, язычная артерия, a. lingualis - делится на ветви:подъязычную __________артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычнойобласти выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profundalinguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка; лицевая артерия, a.
facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a.auricularis posterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens.Симпатический ствол, truncus sympathicus. Верхний шейныйсимпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II— III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внут-ренней яремной веной. Многочисленными ветвями верхний шейныйсимпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами ис шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа про-ходит n. caroticus internus. Глубокие лимфатическиерасположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремнойвены на всем ее протяжении, верхние: яремно-двубрюшный лимфатиче-ский узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus в него оттекает лимфа отзадней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лим-фатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежа-щий позади внутренней яремной вены.Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распро-странение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа ивниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки,platysma и поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краевгрудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенкифутляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциальноговлагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают ксосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающейсосуды, дренаж.Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальнаясубкапсулярная струмэктомия по Николаеву.Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отделашеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первыхкольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до сере-дины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обыч-но не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеетсяпирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы.Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя обо-лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы
междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образован-ная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделенаот фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятсясплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щито-видной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса— лопаточноподъязыч-ными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимает-ся к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окру-женный паратрахеальными лимфатическими узлами. Назаднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы врыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фас-циальной капсулой располагается по две паращитовидные железы:верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя —соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы.Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными— аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных арте-рий) и двумя нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra etsinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями;непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовид-ная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от кото-рого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовиднымвенам, vv. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железышироко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кромещитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани,верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола,верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервныхсплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовиднойжелезы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфати-ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву.Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболиваниеместное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожнойскладке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки между передними краямигрудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчат-ку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного