Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания

Противоположная форма – паралитическая грудная клетка – удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдоха («экспираторная»). Ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях, во время дыхания смещаются неодновременно, что связано со слабостью мышц спины. Эпигастральный угол острый. Ребра располагаются косо. Межреберные промежутки расширены. Она встречается преимущественно у лиц астенического телосложения, нередко – при тяжелых хронических заболеваниях, чаще – при туберкулезе легких, пневмосклерозе, когда вследствие прогрессирования хронического воспаления образующаяся в легких и плевре фиброзная ткань вызывает их сморщивание и уменьшение общей массы легких

(Рис.11).

Рис.11. Паралитическая форма грудной клетки

Рахитическая грудная клетка имеет следующие признаки: резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального выступа, четкообразные утолщения («рахитические четки») на месте перехода реберных хрящей в кость. Переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей в виде киля или груди курицы грудины. Такая грудная клетка сдавлена с боков. Отношение переднезаднего размера к боковому достигает или превышает 1,0. Рахитическая грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита (Рис. 12).

46

Из деформаций позвоночника особенно резко на форму грудной клетки влияют его искривление вбок – сколиоз, и кзади – кифоз. При этом следует помнить, что у взрослого человека имеется четыре физиологических изгиба позвоночника: в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном отделе выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном отделе выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в крестцовом отделе выпуклостью назад. Сколиоз влечет за собой резко выраженную асимметрию грудной клетки с западанием одной ее стороны, с неодинаковым стоянием лопаток и т. д. Кифотическая грудная клетка представляется впалой, ребра сближены, часто заходят одно за другое, грудина притянута к позвоночнику.

ВАЖНО! Аномалии грудной клетки – одна из немногих причин, ведущих к развитию легочного сердца у больных с интактными легкими.

В норме обе половины грудной клетки имеют почти одинаковые размеры – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. Оценить симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измерения каждой из них. Для этого у исследуемого с приподнятыми руками сантиметровой лентой измеряют расстояние от середины грудины до остистого отростка, лежащего на том же уровне, позвонка. Чтобы не пропустить увеличение или уменьшение какой-либо части той или иной половины грудной клетки, измерение надо производить на нескольких уровнях во время вдоха или выдоха исследуемого. В процессе измерения больной должен по возможности задерживать дыхание.

Большое диагностическое значение имеют местные и односторонние деформации грудной клетки, развивающиеся вследствие заболеваний легких и плевры.

Увеличение в размерах одной половины грудной клетки наблюдается при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости.

Западение одной половины грудной клетки отмечается:

•при обширных процессах сморщивания легочной ткани вследствие разрастания соединительной ткани (например, при туберкулезе);

•при образовании значительных плевральных спаек (шварт) после перенесенного плеврита;

•при обтурационном ателектазе.

48

Участие в дыхании обеих половин грудной клетки. В норме у здорового человека обе половины грудной клетки в равной мере участвуют в акте дыхания. Для того, чтобы определить, синхронно ли функционируют правая и левая половины грудной клетки, исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов его лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток остается ниже, соответствующая половина грудной клетки в меньшей степени принимает участие в акте дыхания. Для получения более точных результатов данный метод сочетают с пальпацией. Для этой цели на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы концевые фаланги больших пальцев находились у угла лопатки, а остальные пальцы, слегка раздвинутые, располагались по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня и справа, и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях несколько раздвигаются. При отставании одной из половин грудной клетки большой палец с соответствующей стороны остается ниже.

Для изучения степени подвижности грудной клетки сантиметро-

вой лентой измеряют ее окружность на вдохе и выдохе и по разнице полученных результатов определяют ее экскурсию. Во время измерения нужно, чтобы исследуемый был в положении стоя, руки держал опущенными, и чтобы лента сзади находилась под углом лопатки, а спереди

– на уровне IV ребра.

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания (m. sternocleidomastoidei, pectoralis minores et majores, subclavii et serrate anteriores и некоторые другие). В норме эти мышцы не участвуют в акте дыхания. При затруднении вдоха они сокращаются и, тем самым, облегчают дыхание на вдохе. При затрудненном выдохе могут сокращаться мышцы брюшного пресса, что способствует поднятию диафрагмы и увеличению внутригрудного давления и, таким образом, облегчает выдох. Определить участие вспомогательных мышц в акте дыхания легче всего по движениям крыльев носа и по сокращению межреберных мышц. Последние могут гипертрофироваться и выступать в виде плотных толстых тяжей.

49

ВАЖНО! Осмотр шеи входит в схему обследования грудной клетки, его проводят у всех больных, обследуемых по поводу пато-

логии органов дыхания. Определяют: участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц (лесничные, грудинно-ключично- сосцевидные, трапециевидные) и их возможную гипертрофию, дают оценку состоянию шейных вен.

При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно зафиксировать число дыхательных циклов в минуту.

Частота дыхания определяется при наблюдении за дыханием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого пациента (в положении лежа) накладывают ладонь и подсчитывают количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по приподниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху – ее опускание. Счет дыхательных движений следует вести незаметно для больного, поэтому для отвлечения внимания пациента можно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации исследования пульса и в тоже время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. При привлечении внимания больного к проводимому счету дыхания ритм его нередко изменяется.

Для точного определения частоты дыхания его подсчет следует вести в течение одной минуты. В норме дыхательные движения ритмичны: 16–20 дыханий в минуту (в горизонтальном положении бывает несколько меньше, на 2–3 дыхательных движения), вдох в два раза короче выдоха. Соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме составляет 1:4.

Значительное изменение частоты дыхательных движений может выразиться либо его учащением – тахипноэ, либо его урежением – бра-

дипноэ.

Физиологическое учащение дыхания возникает при нервном воз-

буждении, во время или тотчас после физической нагрузки. Однако оно бывает кратковременным и быстро проходит после исчезновения вызвавшей его причины.

50