Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания

При необходимости обозначить локализацию найденной при исследовании болевой точки, границы органа или патологического образования врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеряет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела.

Обычно указывают две координаты – вертикальную и горизонтальную. Так, вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке – ребра, межреберья и остистые отростки позвонков. Если в точном обозначении места расположения нет необходимости, можно указать только название данной области. В случае обозначения локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону: медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз). При этом правую и левую стороны определяют относительно сторон тела больного.

Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или лучше со II (оно прикрепляется к краю грудины, на уровне так называемого угла Людовика – угол между рукояткой грудины и ее телом) (Рис. 8).

Рис. 8. Исходное положение пальцев при счете ребер спереди.

41

Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка – при наклоне головы вперед из трех выступающих шейных позвонков средний – VII) и VII ребро, которое при опущенных руках прикрывает нижний угол лопатки.

Можно также использовать следующие ориентиры:

а) линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка;

б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка;

в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между телами III и IV поясничных позвонков.

Нумерация ребер и позвонков в истории болезни дается всегда римскими цифрами, тогда как номер межреберья принято указывать словами.

При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади – на уровне нижних углов лопаток.

Форма грудной клетки

Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:

1)диаметры грудной клетки,

2)над- и подключичные ямки,

3)угол соединения тела и рукоятки грудины (угол Людовика),

4)эпигастральный угол,

5)направление ребер в боковых отделах грудной клетки,

6)межреберные промежутки,

7)прилегание лопаток к грудной клетке.

Различают два диаметра грудной клетки: переднезадний и поперечный или боковой. Их определение производят при помощи специального циркуля или сантиметровой ленты. Для определения переднезаднего размера ножку циркуля ставят на переднюю поверхность в области грудины, вторую ножку на том же уровне в области позвоночника. Для измерения второго размера ножки циркуля ставят на симметричные точки по средней подмышечной линии. Для определения данных размеров с помощью сантиметровой ленты врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку. В норме у взрослого человека переднезадний размер меньше бокового.

42

Оценку степени выраженности над- и подключичных ямок про-

изводят визуально и путем пальпации. Угол соединения тела и рукоятки грудины (угол Людовика) определяется визуально и служит опознавательным знаком для II ребра.

Эпигастральный угол образуется реберными дугами. Для его определения ладонные поверхности больших пальцев исследователя плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упираются в мечевидный отросток (Рис. 9). Надчревный угол может быть острым, прямым и тупым.

Рис.9. Определение эпигастрального угла.

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей может определяться визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.

Межреберные промежутки определяются при осмотре и пальпаторно. Пальпация проводится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследователя вначале устанавливаются только в одном межреберном промежутке, затем в следующем и т. д. Межреберные промежутки могут быть сглаженными, выбухающими, расширенными или уменьшенными.

43

Исследование прилегания лопаток к грудной клетке производится визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать и быть на разных уровнях.

Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.

Нормальной формой грудной клетки считаются нормостениче-

ская, гиперстеническая и астеническая.

1.Нормостеническая форма грудной клетки отличается, несмотря на некоторое преобладание более развитой правой половины, симметрией и гармоничностью всех своих линий. Над- и подключичные ямки равномерно и умеренно выражены, ключицы и угол соединения грудины с телом ясно намечаются, но не выдаются; надчревный реберный угол приближается к прямому; переднезадний размер ее меньше бокового, а отношение этих размеров варьирует 0,65–0,75, отдельные ребра и межреберья видны только в нижнебоковых частях грудной клетки, где отсутствует более или менее значительно выраженная мускулатура. Сзади лопатки не выступают, при опущенных руках их внутренние края плотно прилегают к грудной стенке. Описанная форма грудной клетки характерна для нормостенического конституционального типа.

2.Гиперстеническая грудная клетка характеризуется следующими свойствами. Переднезадний размер ее приближается к боковому, а их отношение больше 0,75. Поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая. Над- и подключичные ямки сглажены, угол Людовика сильно выражен, эпигастральный угол тупой (более 90 градусов). Ребра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Гиперстеническая грудная клетка свойственна лицам, имеющим гиперстеническое телосложение.

3.Астеническая грудная клетка удлиненная, узкая, плоская, имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продольный размер ее значительно преобладает над поперечным. Переднезадний и боковой размеры уменьшены, при этом последний преобладает над первым. Отношение этих размеров менее 0,65. Над- и подключичные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и прини-

44

мают почти вертикальное положение. Угол Людовика отсутствует: грудина и ее рукоятка имеют вид прямой «пластинки». Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

При патологических условиях наблюдаются изменения формы грудной клетки, связанные с изменением органов грудной полости, а также зависящие от деформации скелета.

Среди патологических форм грудной клетки выделяют эмфизематозную, паралитическую, рахитическую, воронкообразную, ладьевидную, кифосколиотическую формы. Они развиваются под влиянием патологических процессов в органах грудной клетки или при деформации скелета.

Эмфизематозная форма грудной клетки является укороченной, резко расширенной, бочковидной, находящейся как бы в положении максимального вдоха («инспираторная») с горизонтально расположенными ребрами, расширенными межреберными промежутками (иногда выбухающими), высоко поднятыми плечами и короткой шеей. Эпигастральный угол тупой. Такая форма грудной клетки встречается главным образом при эмфиземе легких, при тяжелом приступе бронхиальной астмы (Рис.10).

Рис.10. Эмфизематозная форма грудной клетки

45