Материал: BASIC CLINICAL SYNDROMES IN INTERNAL DESEASES CLINIC Russian Version

14. Пролапс митрального клапана.

Отек, выпячивание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

ПРИЧИНЫ:

1. первичный (врожденный) связан с микросомальной дегенерацией фибриллярных структур клапанов и / или связок сухожилий, часто сочетающейся с дефектами соединительнотканных структур (синдром Марфана, плоскостопие, грыжи, искривление позвоночника и др .;

2. вторичный: развивается на фоне поражения сердца при ишемической болезни сердца, гипертрофической кардиомиопатии, кардите другой этиологии;

1. Жалобы на боли в области сердца, особенно при возбуждении, не связаны с физическими нагрузками, не снимаются нитроглицерином, носят непостоянный характер, сердечная недостаточность, учащенное сердцебиение;

2. Аускультация: на верхушке определяется систолический щелчок или поздний систолический шум (или их комбинация). Они увеличиваются по вертикали и уменьшаются по горизонтали.

3. ЭКГ: уменьшение или инверсия зубцов Т, незначительное уменьшение сегмента ST во II, III, реже в отведениях V5 и V6;

4. FCG: поздний систолический шум, поздний систолический щелчок;

5. Эхокардиография: отклонение одной, иногда обеих створок митрального клапана в поздней фазе систолы в полость левого предсердия;

6. Допплерэхокардиография: митральная регургитация;

15. Синдром гипертонии малого круга кровообращения.

ПРИЧИНЫ:

1. первичный - 0,2% от всех случаев, этиология неизвестна

2. вторичные - митральные пороки сердца, левожелудочковая сердечная недостаточность, некоторые врожденные пороки сердца с выделением крови слева направо, легочная тромбоэмболия, острые и хронические заболевания легких, гиповентиляция, высокогорная гипоксия, синдром Айерса (A. Ayezza) (склероз легких) .

СИМПТОМЫ:

1) одышка, переходящая в удушье (ЧД> 20 ¢)

2) цианоз (акроцианоз или диффузный)

3) кашель (сухой или с мокротой)

4) кровохарканье

5) головокружение и обмороки

6) боли в области сердца из-за гипертрофии миокарда

7) ангиоспазм (например, синдром Рейно)

8) возможная тахикардия (частота сердечных сокращений> 80 ¢)

9) признаки правожелудочковой недостаточности (см. Соответствующий раздел)

10) гипертрофия правого желудочка (перкуссия, ЭКГ, ЭХО)

11) упор II тона над легочной артерией

12) хрипы (сухие и влажные), крепитация в легких

13) на ЭКГ - P‖ - высокий, расширенный во II и III отведениях, гипертрофия правого желудочка и левого предсердия

48

14. на фонокардиограмме - выделение и расщепление II тона на легочной артерии

14. Р - график легких: уплотнение корня, утолщение сосудистого рисунка, облачкообразные тени, небольшой выпот в плевральных полостях, увеличение правого желудочка сердца.

14. VC снижен

14. ЭХОКГ: повышение давления в легочной артерии, ее дилатация, гипертрофия правых отделов сердца.

16. Синдром острой сосудистой недостаточности.

А. обморок (синкопе) - кратковременная, легкая форма острой артериальной гипотензии.

ПРИЧИНЫ: острая церебральная анемия вследствие психического или рефлекторного воздействия на систему регуляции кровообращения. Различают вазовагальные обмороки, ортостатические, синокаротидные, психогенные, симптоматические. ЭТАПЫ:

• предшественники

• нарушение сознания

• период восстановления

СИМПТОМЫ:

1) weakness (слабость)

2) головокружение

3) звон в ушах,

4) кратковременное нарушение зрения (пелена, затемнение, «летит» перед глазами)

5) бледность кожи и слизистых оболочек

6) нестабильность пульса, дыхания и артериального давления (тахикардия, нитчатый пульс, падение артериального давления)

6. Пульс быстрый, высокий, большой, скачущий, быстрый (P. celer, altus, magnus, salviens, частотные);

7. Артериальное давление: систолическое - повышенное, диастолическое - пониженное, пульс - повышенное.

8. ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности;

9. FCG: подтверждает данные аускультации;

10. Рентгенография: расширение и гипертрофия левого желудочка, конфигурация аорты сердца с подчеркнутой талией, расширение аорты в обоих направлениях;

11. Эхокардиография: изменение створок клапана, бактериальная вегетация на клапане при инфекционном эндокардите, дилатация левого желудочка, гиперкинез его стенок, вибрация

передняя створка митрального клапана во время диастолы.

Рис 3.25 Недостаточность аортального клапана (гемодинамика).

Рис 3.26 Конфигурация сердца аорты:

Стеноз аорты (а, б); Аортальная недостаточность (с)

47

7) гипергидроз

8) снижение мышечного тонуса

9) кратковременное нарушение сознания

10) зрачки расширены, медленная реакция на свет

11) пациент может упасть

12) кратковременные судороги тонического, реже клонического характера

Б. КОЛЛАПСА Тяжелая форма сосудистой недостаточности (более выраженное и продолжительное падение тонуса сосудов, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма).

ПРИЧИНЫ: инфекционный, токсический, геморрагический, гипоксический, ортостатический, кардиогенный, гиповолемический, симпато-ваготонический, паралитический коллапс.

СИМПТОМЫ:

1) сознание часто сохраняется, безразличие пациента к окружающей среде, вялость, адинамия

2) головокружение

3) нарушение зрения, расширенные зрачки

4) tinnitus (тиннитус)

5) thirst (жажда)

6) озноб при низкой температуре тела

7) заостренные черты

8) резкая бледность при акроцианозе

9) холодный пот

10) холодные конечности

11) пульс частый, небольшой

12) венозное давление и артериальное давление резко снизились, шейные вены схлопнулись

13) тоны сердца глухие, возможны аритмии, эмбриокардия

14) поверхностное дыхание (быстрое или медленное)

15) возможно развитие шока

49

Шок (от англ. Shock - шок, шок) - целостный патологический процесс, развивающийся в ответ на экстремальные раздражители и сопровождающийся прогрессирующим нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций. Это сбой компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

Клиническая картина зависит от типа шока (кардиогенный, анафилактический, инфекционно-токсический, посттравматический, гиповолемический), который развивается на фоне прогрессирующей сосудистой недостаточности.

3.1 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ

(Выберите один или несколько правильных ответов)

1. Пульсация сонных артерий («танцующая сонная артерия») наблюдается при

   1. стеноз устья аорты

2. недостаточность аортального клапана

2. При повышении давления в легочной артерии будет наблюдаться

   1. ослабление II тона на легочной артерии

2. упор II тона на легочную артерию

3. акцент и II тон на аорте

3. Акцент II тона на аорте -

   1. II тон на аорте громче I тона

2. II тон на аорте громче, чем II тон на легочной артерии

4. Укажите наиболее характерные признаки артериального пульса при мерцательной аритмии.

   1. резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии

2. резкое снижение пульса на обеих лучевых артериях

3. количество пульсовых волн в лучевой артерии больше, чем количество сердечных сокращений

4. количество пульсовых волн в лучевой артерии меньше количества сердечных сокращений

5. Основной метод выявления эндокардиального синдрома

   1. ЭКГ

   2. FCG

3. ЭХО-КС

6. Для стеноза митрального клапана характерно

1. ритм «перепела»

2. протодиастолический ритм галопа

7. Какой порок является симптомом Альфреда де Мюссе

   1. стеноз аорты

2. аортальная недостаточность

3. митральный стеноз

4. митральная недостаточность

8. При аускультации у пациента обнаружена недостаточность митрального клапана

   1. ослабление второго тона и систолического шума на аорте

2. затухание первого тона и систолического шума на верхушке

3. хлопки первым тоном, диастолический шум на верхушке

4. ослабление второго тона и диастолического шума на аорте

9 Симптом, характерный для внешнего вида пациента со стенозом устья аорты

1. диффузный цианоз кожных покровов

2. акроцианоз

3. бледность кожи

4. симптом Мусси

5. Сонный танец

10. Как изменить пульсовое давление при стенозе устья аорты

    1. не меняется

    2. увеличивается

3. чаще снижается

3.2 Задачи раздела «Сердечно-сосудистая система».

Задание 1

Больной С., 62 года, обратился с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца, возникающие после психоэмоционального и физического напряжения, иррадиирующие в левую руку, лопатку, сопровождающиеся чувством страха смерти. остановка в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина через 2 мин.

Из анамнеза болезни известно, что повышение артериального давления отмечается в течение 15 лет (максимальные цифры - 200 и 120 мм рт. Ст., Адаптированные к 130 и 80 мм рт. Ст.). Последние 2 года после психоэмоциональных и физических перегрузок возникают давящие боли за грудиной, купирующиеся нитроглицерином через 2-5 минут. Из анамнеза известно, что пациент курит в течение 20 лет по 18-20 сигарет в день.

При обследовании больной усиленного питания. На протяжении веков ксантелазма. Перкуторные границы сердца смещены влево. Тоны сердца на верхушке ослаблены, акцент на II тон выше аорты. АД 180 и 100 мм рт. Ст., ЧСС-78уд. в считанные минуты

1. Проявления каких синдромов можно отметить у больного?

2. Каковы факторы риска развития ишемической болезни сердца в данном конкретном случае?

Задача 2

Больной М., 54 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение с жалобами на невыносимые жгучие боли за грудиной, сопровождающиеся сильной слабостью, холодным потом, ощущением нехватки воздуха. Прием нитроглицерина не купировал боли.

Сегодня после физической работы (поднятие тяжестей) впервые в жизни появились невыносимые жгучие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом. Боль не купировалась приемом 3 таблеток нитроглицерина. Общая продолжительность приступа 1 час.

При осмотре: больной сидит. Кожа бледная, синюшная, покрыта крупными каплями пота. Пузырьковое дыхание с выделением обильной пенистой мокроты розового цвета. Дыхание везикулярное ослабленное, над легкими выслушивается большое количество влажных звуковых хрипов разной величины. Чд-26 за минуту. Тоны сердца резко ослаблены, выслушивается протодиастолический ритм галопа. АД-95 и 50 мм рт. Ст. ЧСС-110 в минуту. Пульс на периферических артериях небольшой, нитевидный.

На ЭКГ - в отведениях V1-6, I и AVL, комплекс типа QS, подъем сегмента ST более 5 мм (желобовидный), отрицательный коронарный зубец T.

1. Какие синдромы можно выделить на основании этой клинической картины?

2. О каком заболевании можно подумать на основании этой клинической картины?

Задача 3

Больной В., 65 лет, обратился в клинику с жалобами на распирающие боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой, однократно рвотой.

Заболел остро: после работы (связанной с большими физическими нагрузками) появились боли в эпигастральной области, тошнота. В ночное время интенсивность болей в эпигастрии усиливалась, они расходились за грудину, в левую лопатку, сопровождались тошнотой, однократной рвотой, холодным потом, страхом смерти. После применения бригадой скорой помощи наркотических анальгетиков боли практически исчезли.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, повышенной влажности. Дыхание над легкими везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца ослаблены, вверху слышен ритм галопа. Пульс-115 в мин. АД 105 и 70 мм рт. Ст. Живот при пальпации безболезненный. Симптомов брюшины нет. На ЭКГ патологический зубец Q в III отведении, АВФ, подъем сегмента ST во II, III, АВФ.

1. Какой синдром в этой клинической картине является ведущим?

2. О какой локализации поражения миокарда может идти речь в этом случае?

Задача 4

Больной М., 36 лет, поступил с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, кашель со слизью мокроты, отечность ног, тяжесть в правом подреберье.

В детстве был эпизод продолжительной лихорадки с опуханием коленных и голеностопных суставов. Лечился в амбулаторных условиях, впоследствии врачи не наблюдали.

При осмотре: в легких с двух сторон в нижних отделах влажные звуковые мелкопузырчатые хрипы. В

53

пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. При аускультации сердца - на верхушке I тон ослаблен, систолический шум убывающего характера, ведется в левой подмышечной области, акцент II тона на легочной артерии. Пальпируется увеличенная печень. Пастозность ног.

1. Симптомы какого порока клапанов сердца присутствуют у этого пациента? Оправдывать.

2. Какие данные можно получить при пальпации и перкуссии сердца?

3. Какие клинические синдромы можно выделить?

Задание 5

Больной Д. поступил в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, утомляемость, одышку, повышение температуры тела до 39 ° С, озноб, обильное потоотделение.

Болеет месяц. С 14 лет страдает митральным ревматическим пороком сердца. При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные с желтовато-серым оттенком («кофе с молоком»). На конъюнктиве и переходных складках век кровоизлияние (симптом Лукина-Либмана) положительный симптом Румпеля-Лиде-Кончаловского. Пальцы похожи на барабанные палочки. При аускультации сердца: на верхушке I тон ослаблен, систолический шум проводится в левой подмышечной области; во 2-м межреберье справа от грудины ослабление II тона; в точке Боткина-Эрба - мягкий дующий диастолический шум убывающего характера. При осмотре живота определяется увеличение селезенки.

1. О каких поражениях клапанов сердца свидетельствует аускультативная картина?

2. Какие данные можно получить при пальпации и перкуссии области сердца с обнаруженными дефектами?

3. Какие клинические синдромы можно выделить?

4. Для какого заболевания характерны эти синдромы?

Задача 6

Больной С., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при физических нагрузках, ночные приступы удушья, головокружение.

Он не помнит перенесенных в детстве болезней. Одышка, головокружение при физических нагрузках беспокоит в течение года, в последний месяц присоединились приступы инспираторного удушья.

При осмотре: кожа бледная, «танцующая сонная артерия», симптом Мюссе, симптом Квинке. В 6-м межреберье по передней подмышечной линии слева пальпируется усиленный «куполообразный» апикальный импульс. При аускультации I тон на верхушке ослаблен, над аортой - ослабление II тона, протодиастолический шум во II межреберье и в точке Боткина-Эрба.

1. Симптомы какого поражения сердца у этого пациента?

2. Что означают выявленные при обследовании симптомы и каковы их причины?

3. Какой пульс и артериальное давление можно ожидать у этого пациента?

Задание 7

Большой Р., 28 лет, поступил на обследование в поликлинику с жалобами на быструю утомляемость, одышку, дискомфорт в области сердца при физических нагрузках, головокружение. В детстве - частный тонзиллит, удаление миндалин в 10 лет.

При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации сердца - ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона над аортой, грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера во втором межреберье справа от грудины, проведенный по сонные артерии. Пульс - 64 удара. в минутах, артериальное давление - 95 и 60 мм рт.