Материал: BASIC CLINICAL SYNDROMES IN INTERNAL DESEASES CLINIC Russian Version

1. О каком поражении клапана сердца можно подумать, если выслушать симптомы?

2. Какие данные можно получить при пальпации и перкуссии области сердца при этом пороке?

3. Опишите особенности пульса при данном дефекте.

54

Больной В., 21 год, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, кровохарканье.

В детстве - частые ангины, в 7 лет после очередной ангины опухали и болели крупные суставы. Одышка беспокоит последние 6 месяцев, постепенно усиливается, месяц назад впервые появилось кровохарканье. При осмотре: цианоз губ умеренный, периферических отеков нет. Количество дыхательных движений в покое - 24 в минуту, в нижних отделах легких влажные необъяснимые мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. В области верхушки определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии, верхняя - на второе межреберье. Различный пульс, хуже слева.

1. О каком повреждении клапана сердца вы можете подумать? Оправдывать.

2. Какой должна быть аускультативная картина сердца при этом пороке?

3. В чем причина различного пульса?

4. Какие симптомы указывают на наличие застойных явлений в малом круге кровообращения?

Задача 9

Больной А., 32 года, поступил с жалобами на одышку при малейших физических нагрузках, отечность ног, стоп, тяжесть в правом подреберье, увеличение объема живота.

В детстве - частые ангины, в 12 лет диагностировали митральный порок сердца. С 16 лет беспокоит одышка, с 28 лет - к вечеру появилась отечность ног, тяжесть в правом подреберье. Неоднократно лечился в стационаре. За последние 4 месяца наблюдается усиление одышки, отечность, появление тупой боли в правом подреберье, увеличение объема живота.

При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз, «facies mutrale», набухание и пульсация вен шеи, отек стоп, голеней. Количество вдохов 26 в минуту. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые нечеткие хрипы. При аускультации сердца - вверху I тон громкий, «хлопающий», тон открытия митрального клапана с последующим диастолическим шумом, акцент 2-го тона на легочной артерии, систолический шум у основания мечевидного отростка, усиленного на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Живот увеличен в объеме, увеличена печень, определяется асцит.

1. Какие синдромы можно выделить? Задача 10

Больной А., 16 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, учащенное сердцебиение, повышение температуры тела, боли в крупных суставах, боли в одних суставах исчезают, а в других появляются. Заболела остро после ангины 2 недели назад.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа повышенной влажности. На коже груди и живота - высыпания в виде бледно-розовых колец, безболезненные, не возвышающиеся над кожей. Правый коленный и левый плечевые суставы опухшие, кожа над ними горячая и прикосновение, гиперемировано, активные и пассивные движения в них резко ограничены. При перкуссии сердца - смещение границ относительной тупости сердца влево на 1,5 см кнаружи от лин. Mediaclavicularis sin. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона и мягкий систолический шум на верхушке, количество сокращений сердца - 110 в минуту. Пульс ритмичный, слабого наполнения. АД - 100 и 60 мм рт.

В анализах крови: лейкоциты - 15 х 109 л, СОЭ - 42 мм / час, С-реактивный белок положительный, титры анти-О-стрептолизина более 500 единиц (в норме - менее 250 единиц). ЭКГ - ритм синусовый, PQ-0, 24 сек.

1. На какие органы влияют выявленные симптомы?

2. О каком заболевании можно подумать на основании выявленных симптомов? Оправдывать.

3. Чем объяснить появление мягкого систолического шума на верхушке?

55

Ответы на задания в раздел

"Сердечно-сосудистая система"

Задание 1

1. У пациента имеются признаки стенокардии (стенокардии) и синдрома артериальной гипертонии.

2. Артериальная гипертензия, курение. Учитывая лишнюю массу тела, наличие ксантелазмы, также необходимо исследование липидного спектра крови.

Задача 2

1. Синдром острой коронарной недостаточности, синдром острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

2. Можно подумать о наличии распространенного переднего инфаркта миокарда.

Задача 3

1. В этом случае ведущим синдромом является синдром острой коронарной недостаточности.

2. У больного инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.

Задача 4

1. Недостаточность митрального клапана: ослабление I тона на верхушке, систолический шум убывающего характера, проводимый в левой подмышечной области.

2. Разлитый усиленный верхушечный толчок, смещение границ относительной тупости сердца вверх и влево, митральная конфигурация сердца.

3. а) Синдром правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отек ног).

2. Синдром левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель со слизистой мокротой, влажные, звонкие хрипы в легких)

Задание 5

1. Недостаточность митрального и аортального клапана.

2. При пальпации - усиленный разлитый верхушечный толчок, смещенный влево и вниз. При перкуссии смещение границ относительной тупости сердца вверх, влево и вниз.

3. а) Воспалительный синдром

б) геморрагический

4. Инфекционный эндокардит.

Задача 6

1. Симптомы недостаточности аортального клапана.

2. Пульсация сонных артерий, ритмичное покачивание головой, псевдокапиллярный пульс - из-за высокого систолического и низкого диастолического артериального давления (высокое пульсовое давление)

3. Пульс высокий, частый и большой (altus, celler, magnus). Высокое систолическое артериальное давление, низкое диастолическое артериальное давление, высокое пульсовое артериальное давление.

56

Задание 7

1. Стеноз устья аорты.

2. Систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины; высокий усиленный диффузный апикальный импульс, смещенный влево. При перкуссии - смещение левой границы относительной тупости сердца влево; конфигурация аорты сердца.

3. Пульс малый, медленный, редкий (parvus, tardus, rarus)

Задание 8

1. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия: диастолический тремор на верхушке сердца, смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо, pulsus Differencens.

2. Вверху громкий «хлопающий» I тон, дополнительный тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», диастолический шум с пресистолическим усилением; акцент II тона над легочной артерией.

3. Значительное увеличение левого предсердия, приводящее к компрессии a. subsclavia sin.

4. Одышка (тахипноэ), влажные звучные хрипы в легких, кровохарканье.

Задача 9

1. а) Синдром левожелудочковой недостаточности (одышка, тахипноэ, ортопноэ, влажные звонкие хрипы в легких).

2. Синдром правожелудочковой недостаточности (акроцианоз, набухание и пульсация вен шеи, отек, гепатомегалия, асцит).

Задача 10

1. а) Поражение суставов (артралгия, изменения суставов при осмотре)

б) Поражение сердца (ослабление I тона, систолический шум, атриовентрикулярная блокада I степени)

2. Ревматический полиартрит, ревматический порок сердца:

1. Начало заболевания через 2 недели после стрептококковой инфекции;

2. Кольцеобразная эритема;

3. Типичное повреждение крупных суставов и «летучесть» артралгии;

4. Ревматический порок сердца - тахикардия, ослабление I тона, систолический шум на верхушке, атриовентрикулярная блокада I степени;

6. Анализы крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, положительный СРБ, повышенные титры анти-О-стрептолизина.

3. Развитие относительной недостаточности митрального клапана.

4. Гастроэнтерология

4.1. Синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и пищевой части

1. Синдром дисфагии.

Нарушение прохождения пищи по пищеводу: от ротоглотки к верхнему

пищевод (ротоглоточный дисфагия), транспорт принадлежащий комок пищи через пищевод

(пищеводная дисфагия)

СИМПТОМЫ:

1. Затруднение при прохождении твердой или жидкой пищи.

1. Срыгивание, часто ночью (симптом мокрой подушки).

2. Рвота без тошноты, неизмененной непереваренной пищи, без примесей желудочного сока (результат вторичного расширения пищевода).

3. Слюни.

4. Неприятный запах изо рта.

5. Боль, ощущение распирания по ходу пищевода за грудиной.

1. функциональный (приступообразный)

2. органическая (постоянная, прогрессирующая) дисфагия Функциональная дисфагия:

ПРИЧИНЫ функциональной дисфагии:

Поражение глотательного центра, блуждающего и языкоглоточного нерва, паралич языка, ротоглоточная анестезия, снижение слюноотделения, повреждение мышц глотки и пищевода, ахалазия сердца на ранних стадиях.

СИМПТОМЫ:

• преходящий характер нарушений

• связь с психоэмоциональными факторами

• часто провоцируется возбуждением, поспешной едой

• ощущение комка в горле или за грудиной

2. прохождение твердой и жидкой пищи одинаково затруднено, иногда жидкая пища сложнее плотной

2. общее состояние мало меняется

5. устраняется седативными и спазмолитическими средствами. Органическая дисфагия:

ПРИЧИНЫ органической дисфагии:

Воспалительные заболевания и стриктуры пищевода, опухоли, дивертикулы пищевода, ахалазия кардии на поздних стадиях.

СИМПТОМЫ:

1. постоянный и прогрессирующий характер нарушений.

2. Сложность употребления сначала только твердой, а затем кашицы и жидкой пищи.

3. общее состояние:

а) при рубцовом сужении пищевода (ожог, эзофагит, ахалазия кардии) изменяется мало или медленно.

б) при раке пищевода быстро обостряется58

Рис 4.1 Органический стеноз пищевода

2. Гастродуоденальный болевой синдром

ПРИЧИНЫ:

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще при язвенной болезни, хроническом гастрите, дуодените.

СИМПТОМЫ:

Боли в эпигастральной области. Часто наблюдается сезонность обострения: весной и осенью.

Ранняя боль: возникает через несколько минут или в течение первого часа после еды. Иногда возникает боязнь еды (цитофобия). Охарактеризуйте поражение кардиального и фундального отделов желудка.

Поздние боли: возникают через 1,5–2 часа после еды, натощак, ночью, часто сопровождаются гиперсекрецией. Охарактеризуйте поражение привратника желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль купируется приемом пищи, антацидами, антисекреторными препаратами.

В разгар боли может возникнуть рвота, приносящая облегчение.

Перкуторная болезненность - симптом Менделя. Выявляется этот симптом по резкой перкуссии пальцем, согнутым под прямым углом к ​​симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализация язв при такой перкуссии иногда проявляется локальной, болезненность ограниченная, болезненность более выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язва не ограничивается слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенок желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перивисцерита.