В целом при типичных вариантах эндогенной депрессии, при стертых, маскированных или соматизированных вариантах депресси предпочтительнее могут рассматривать СИОЗ-СН или SSRI, наряду с КТА в качестве препаратов выбора; в случае сопутствующей соматической патологии, известной из анамнеза непереносимости препаратов определенной химической структуры, у детей, подростков или лиц старшего возраста, а также при депрессивных состояниях невротического уровня с обсессивно-фобической или ипохондрической симптоматикой показаны так же СИОЗ-С или SSRI; при дистимиях, атипичных депрессиях следует назначать ингибиторы МАО; при тяжелых или особо резистентных эндогенных депрессиях или неэффективности лечения мощными трициклическими антидепрессантами более целесообразно, по-видимому, применение ингибиторов МАО, проведение специальных противорезистентных (аугментированны) мероприятий (электросудорожная или инсулиновая терапия).
Другим важным показанием к назначению антидепрессантов при различных соматических заболеваниях (стенокардия, инфаркт миокарда, бронхиальная астма) является наличие в клинической картине соматогенных депрессий: пониженное настроение, пессимистическое отношение к перспективам собственного здоровья и неприятные соматические ощущения. Депрессивная окраска отрицательно влияет на течение основного соматического заболевания и снижает эффективность проводимого лечения. Правильный выбор и применение антидепрессантов позволяет разорвать этот "порочный круг".
Вещества психостимулирующего действия. Определение группы. Характеристика сиднокарба, меридила, кофеина. Механизм действия. Влияние на ЦНС, ССС, и др системы организма. Показания к клиническому применению. Побочные эффекты.
Ноотропные средства. Определение. Основные фармакологические эффекты. Возможные механизмы действия. Показания к клиническому применению. Отличия их действия от веществ психостимулирующего действия.
Гормоны - биологически активные вещества вырабатываемые клетками эндокринной системы, координирующей процессы роста, размножения и обмена веществ.
Локальная эндокринная система - включает в себя «классические» железы внутренней секреции: - гипоталамус (его секреторные ядра) - гипофиз; - эпифиз; - надпочечники; - щитовидная железа; паращитовидные железы; - островковая часть поджелудочной железы; - половые железы; вилочковая железа (тимус) - плацента (временная железа). Диффузная эндокринная система (АПУД-система) (cистема захвата предшественников аминов и их декарбоксилирования) – диффузные скопления клеток, локализующиеся в различных органах и тканях (сердце, печень, почки, желудок, кишечник, лимфоциты и т.д.).
Классификация гормонов по химической структуре
Белково-полипептидные - гормоны гипоталамуса, - гипофиза - тиреокальцитонин, - паратгормон - гормоны П/Ж |
Производные АК - Т3, Т4 - адреналин
|
Стероидные - глюкокортикоиды - минералокортикоиды - половые гормоны |
В качестве ЛС применяют: 1. Препараты естественных гормонов; 2. Синтетические аналоги естественных гормонов; 3. Заменители (гормоноподобные вещества); 4. Антагонисты гормонов (антигормоны).
Виды гормональной терапии 1. Заместительная – введение извне физиологических доз гормонов при гипопродукции. 2. Стимуляция функции периферических желез – применение тропных гормонов передней доли гипофиза; применение блокаторов специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы для активации выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза. 3. Подавление функции периферических желез – угнетение синтеза гормона в самой железе; лечение гормонозависимых опухолей (большие дозы); стимуляция специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы для угнетения выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза. 4. Фармакодинамическая (внегормональная) - при кровотечении, воспалении, аллергии, шоке, остеопорозе.
Препараты гормонов гипоталамуса (средства, регулирующие выделение тропных гормонов гипофиза):
Тиреолиберин - синтезируется многими нейронами ЦНС (в т.ч. нейросекреторными нейронами паравентрикулярного ядра). Мишени - тиреотрофы и лактотрофы передней доли гипофиза: - стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов - стимулирует секрецию тиреотропина из тиреотрофов. - стимулирует секрецию гормона роста из соматотрофов (в патологических ситуациях). Рецепторы. Связывание тиреолиберина с рецепторами активирует в клетках-мишенях G-белок, что приводит к активации фосфолипазы и синтезу производных арахидоновой кислоты.
Протирелин - синтетический трипептидный аналог тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ). Стимулятор продукции и секреции тиреотропного гормона и пролактина в передней доле гипофиза. Показания: диагностика дисфункций ЩЖ, диагностика гипо-, и агалактии у женщин. Побочные эффекты: головная боль, тревожность, потливость, колебания АД, чувство сжатия в груди, аллергические реакции и реакции в месте инъекции, металлический привкус во рту, позывы к мочеиспусканию Противопоказания: нестабильная стенокардия, аритмия бронхообструкция.
Соматолиберин -синтезируется нейросекреторными нейронами дугового ядра гипоталамуса и некоторыми опухолями островковых клеток поджелудочной железы (соматолибриномы). Функция - стимулирует секрецию гормона роста в передней доле гипофиза. Механизм действия: через связанные с G-белком рецепторы типа секретина (стимуляция аденилатциклазной системы).
Сорморелин - синтетический аналог эндогенного рилизинг-фактора гормона роста. Имеет пептидную структуру - 44 аминокислотных остатка. Стимулятор продукции СТГ в передней доле гипофиза. Показания: диагностика недостаточности СТГ у низкорослых детей. Побочные эффекты: ощущение жара, чувство приливов крови к голове, болезненность в месте инъекции. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность, грудное вскармливание. Соматостатин в организме: 1 - в передней доле гипофиза подавляет секрецию СТГ, АКТГ и ТТГ 2 - в островках Лангерганса подавляет секрециюинсулина и глюкагона; 3 - в ЖКТ ингибирует секрецию гастрина, холецистокинина, секретина 4 - в почках подавляет секрецию ренина; 5 - в желудке ингибирует желудочную секрецию; Механизм действия: ингибирование аденилатциклазы
Соматостатин - синтетический аналог соматостатина. Эндогенный соматостатин синтезируется гипоталамусе и угнетает продукцию СТГ гипофизом. Соматостатин также вырабатывают D-клетки слизистой оболочки желудка, поджелудочной железы, где он выполняет функции паракринного ингибитора секреции. ФД: уменьшает скорость кровотока в чревных артериях, уменьшает объем кровенаполнения внутренних органов при этом не изменяет системное АД. Применение: остановка кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (снижает кровоток в чревных артериях), профилактика осложнений после хирургических вмешательств на поджелудочной железе, свищи поджелудочной железы, кишечника, желчных протоков. Фармакокинетика: T1/2 2-6 минут (короткий). Легко расщепляется эндопептидазами и аминопептидазами плазмы. Побочные эффекты: ощущение приливов крови к лицу, головокружение, брадикардия, диспепсия.
Октреотид - синтетический аналог соматостатина. ФК: Т1/2 - 100 мин. Вводят в/в и п/к. Действует до 12 часов. Применение: акромегалия; язвенная болезнь, гастринома, карциноид и др. секретирующие опухоли кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени Побочные эффекты: колебания уровня глюкозы в крови, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени. При длительном приеме образование желчных камней. Лантреотид ФК: действует еще продолжительнее. T1/2- 2-7 сут. Вводят в/м - 1 раз в 10 - 14 суток. Показания: Акромегалия (подавляет инкрецию СТГ). ЯБЖ, секретирующие опухоли (подавляет экскреторную активность железистой ткани).Остановка и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
Гонадолиберин Мишени - гонадотрофы передней доли гипофиза. Функции: ключевой нейрорегулятор репродуктивной функции, стимулирует синтез и секрецию ФСГ и ЛГ Механизм действия: через связанные с G-белком рецепторы (стимуляция образования инозитолтрифосфата и диацилглицерола)
Гонадорелин - синтетический аналог естественного ГТ-РГ. Фармакодинамика: при однократном или прерывистом ("пульсирующем") введении - стимулирует рецепторы мембран гонадотрофных клеток передней доли гипофиза -> увеличение продукции (ФСГ и ЛГ) -> увеличение инкреции половых гормонов (эстрогенов и гестагенов у женщин, и тестостерона у мужчин). при длительном воздействии (>12-14 дней) стимулирующий эффект сменяется угнетающим. Это связано с десенситизацией гипофизарных рецепторов к ГТ-РГ. Блокируется гонадотропная функция гипофиза ингибируется выделение ЛГ и ФСГ - подавляется синтез половых гормонов. Концентрация половых гормонов в периферической крови снижается до посткастрационного уровня, замедляется пролиферация гормоно-зависимых тканей.
Обеспечить постоянную концентрацию препарата в плазме крови позволяют специальные системы доставки лекарственного вещества: - Бусерелин - Трипторелин (декапептил) - Гозерелин (золадекс) Показания: эндометриоз, миома матки, рак молочной железы, рак предстательной железы, бесплодие (ЭКО) - индукция овуляции. Побочные эффекты: кисты яичников, диспепсия, неврозы, акне, нарушения функций печени, слуха, диабет, остеопороз. Противопоказания - беременность, лактация, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам.
Даназол - синтетический препарат стероидной структуры, производное тестостерона. Фармакодинамика: Частичный агонист гестагеновых, a также андрогеновых и глюкокортикоидных рецепторов. Проникает через ГЭБ(гематоэнцефалический барьер) и стимулирует тестагеновые рецепторы гипоталамуса и гипофиза. Это приводит к подавлению секреции гонадотропного релизинг-гормона гипоталамусом, а также ФСГ и ЛГ гипофизом, что в свою очередь ведет к снижению секреции половых гормонов и снижению пролиферации гормон-зависимых тканей. Показания: Эндометриоз, первичная меноррагия, гинекомастия, мастопатия. Побочные эффекты: Нарушение функции печени, головокружение, головная боль. нервозность.
Кломифен - синтетическое антиэстрогенное средство. Фармакодинамика: Частичный агонист эстрогеновых рецепторов, в связи с чем препятствует их стимуляции естественными эстрогенами, как в гипоталамо-гипофизарной системе, так и в переферических тканях. В малых дозах стимулирует секрецию ТТГ, в высоких оказывает антиэстрогенное действие на яичники. Показания: Ановуляторное бесплодие, аменорея, олигоспермия, задержка полового развития у мужчин. Побочные эффекты: Тошнота, рвота, приливы, головные боли, головокружение, расстройства зрения, нарушения менструального цикла. Противопоказания: Кисты яичников, опухоль гипофиза, беременность.
Препараты гормонов передней доли гипофиза ФСГ - гонадотропин менопаузный. Менотропины (меногон, хумегон). Получают из мочи женщин в постменопаузном периоде. Содержит равные количества ФСГ и ЛГ. (75 ME) Фармакодинамика: у женщин - вызывает рост и созревание фолликулов яичников, и их подготовку к овуляции. У мужчин - стимулирует образование сперматозоидов. Показания: у женщин: ановуляторное бесплодие, у мужчин: нарушения сперматогенеза.
Побочные эффекты: синдром гиперстимуляции яичников, кисты яичников. Противопоказания: опухоли гипофиза, яичников, яичек.
Фоллитропин бета (пурегон). Рекомбинантный ФСГ. Фармакодинамика: повышает уровень половых гормонов в крови. Стимулирует созревание фолликулов – действует активнее, чем менопаузный гонадотропин. Показания: у женщин: ановуляторное бесплодие, индукция суперовуляции. Побочные эффекты: синдром гиперстимуляции яичников, кисты яичников, многоплодная беременность. Противопоказания: опухоли яичников, матки, молочных желез, гипофиза, поликистоз яичников.
ЛГ - гонадотропин хорионический (прегнил, профази, хорагон). Получают из мочи беременных. Фармакодинамика: у женщин - стимулирует образование эстрогенов, способствует разрыву оболочки созревшего фолликула, т.е. овуляции и образованию желтого тела и выделение прогестерона. У мужчин - стимулирует развитие клеток Лейдига и способствует образованию андрогенов. Показания: у женщин - ановуляторное бесплодие, привычное невынашивание беременности, угроза выкидыша. У мужчин - азоспермия, гипоталамо-гипофизарный гипогонадизм. Побочные эффекты: головные боли, раздражительность, депрессия, кожные высыпания. Противопоказания: опухоль гипофиза, гормонозависимые опухоли.
АКТГ (адренокортикотропный гормон). Кортикотропин - полипептидный гормон, состоит из 39 аминокислотных остатков. Получают из гипофизов крупного рогатого скота. Фармакодинамика: Стимулятор коры надпочечников. В большей степени повышает образование глюкокортикоидов, в меньшей - минералокортикоидов и половых гормонов. За счет повышения синтеза белка (цАМФ-зависимая активация) вызывает гиперплазию коркового вещества надпочечников, повышает синтез холестерина и скорость образования прегненолона из холестерина. Вненадпочечниковые эффекты АКТГ - стимуляция липолиза, увеличение секреции инсулина и соматотропина, накопление гликогена в клетках мышечной ткани, усиление пигментации. Применение: вторичная медикаментозная атрофия коры надпочечников. Побочные эффекты - гиперкортицизм (гипергликемия, зажержка жидкости в организме, гипертония, ожирение лица и туловища, усиление белкового катаболизма, снижение иммунитета. Введение кортикотропина может приводить к выработке антител, поэтому предпочтительнее применение синтетических аналогов кортикотропина.
Тетракозактид - синтетический полипептидный аналог АКТГ. Действует более продолжительно - применяется 1 раз в сутки, реже вызывает аллергические реакции. Показания: профилактика осложнений длительного использования глюкокортикоидов, комплексная терапия коллагенозов, бронхиальной астмы, дерматозов, НЯК, рассеянный склероз. Терапию проводят курсами, так как длительный непрерывный прием приводит к «истощению» надпочечников. Противопоказания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечная недостаточность, тяжелые формы артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Гормоны задней доли гипофиза Эти гормоны образуются в гипоталамусе, а в нейрогипофизе происходит их накопление и в дальнейшем выделение в кровь. Синтезированные гормоны путем аксонального транспорта с помощью белка-переносчика (нейрофизина) по гипоталамо-гипофизаоному тракту - транспортируются в заднюю долю гипофиза.
АДГ(антидиуретический гормон) (вазопрессин) - стимулятор реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона. V1-рецепторы: аденогипофиз (секреция АКТГ), артерии, тромбоциты V2-рецепторы: дистальный отдел нефрона, печень (синтез фактора VIII) Фармакодинамика: взаимодействует с вазопрессиновыми рецепторами почек типа V-2, что приводит к повышению проницаемости стенки нефрона для воды, повышению реабсорбции и концентрированию мочи. В больших дозах (при кровопотере, болевом шоке) АДГ суживает артериолы, в результате чего повышается АД. Поэтому его также называют вазопрессином. При недостаточности образования АДГ развивается несахарный диабет, или несахарное мочеизнурение, который проявляется выделением больших количеств мочи (до 25 л в сутки) низкой плотности, повышенной жаждой. Избыточная секреция АДГ ведет, напротив, к задержке воды в организме. Показания: несахарный диабет, острая полиурия, гемофилия А, болезнь Виллебранда. Побочные эффекты: гипертензия, головная боль, боли в животе (спазм кишечника). Противопоказания: задержка жидкости в организме, анурия, недостаточность кровообращения, требующая назначения диуретиков.
Окситоцин - вызывает сокращение мускулатуры матки при родах, способствует выделению молока. Фармакодинамика: стимулятор окситоциновых рецепторов матки и миоэпителиальных клеток в молочных железах. Плотность рецепторов в миометрии растет с увеличением срока беременности, при этом увеличивается утеротонический эффект. Этот эффект наиболее выражен непосредственно перед родами, во время родов и в ранний послеродовый период. Обладает слабым вазопрессиноподобным и антидиуретическим действием.