Диагноз: Поздний послеродовой период (2-е сутки). Сифилис вторичный (первичный?). Педикулез. Отягощенный соматический анамнез. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
Послеродовый период – ранний(2 часа), поздний(до 6й недели)
При вторичном сифилисе:
возникают распространённые высыпания на коже и слизистых (розеолёзный, папулёзный, везикулёзный, пустулёзный варианты сифилидов);
сыпь образуется на любой части тела через 3-6 нед после появления первичной сифиломы;
элементы сыпи заразны, любой физический контакт - сексуальный или несексуальный - с повреждённой кожей или слизистыми оболочками больного может привести к заражению;
сыпь обычно исчезает без лечения через несколько недель или месяцев;
присутствуют другие симптомы: слабая лихорадка, утомляемость, головная боль, ангина, выпадение волос (очаговое или диффузное), увеличение всех групп лимфатических узлов, симптомы могут быть очень слабыми и, подобно первичной сифиломе первичного сифилиса, исчезают без лечения;
признаки вторичного сифилиса могут возникать и исчезать в течение 1-2 лет;
возможно развитие симптомов висцерального и нейросифилиса.
При заболевании матери сифилисом до беременности и во время ее поражение плода возникает только во второй ее половине, когда бледные трепонемы начинают проникать через эпителий ворсин в вену пуповины. У плода и новорожденного возникает врожденный сифилис, который лечится по общим правилам
Врождённый сифилис. Его подразделяют на ранний и поздний. Некоторые дети с ранним врождённым сифилисом могут иметь клинические признаки заболевания при рождении, но у большинства эти симптомы развиваются в сроки от двух недель до трёх месяцев после рождения.
К клиническим проявлениям врождённого сифилиса относят следующие признаки:
■ морщинистую кожу серо-жёлтой окраски со специфическими высыпаниями, в том числе характерными только для врождённого сифилиса (сифилитическая пузырчатка, диффузные папулёзные инфильтрации);
■ поражения опорно-двигательного аппарата;
■ лихорадку;
■ увеличение печени и селезёнки;
■ анемию;
■ различные пороки развития.
Возможно скрытое течение врождённого сифилиса. В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомы позднего врождённого сифилиса, включающие повреждение костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга.
Если мать не получала специфического лечения, лечение новорождённого проводят так же, как при врождённом сифилисе
Специфическое лечение беременных при сроке беременности до 18 недель такое же, как и для небеременных (бензилпенициллина новокаиновая соль, бензилпенициллин - 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки внутримышечно 2 раза в сутки в течение 14 дней).
Послеродовый период – ранний(2 часа), поздний(до 6й недели)
Юридически продолжительность послеродового периода 42 суток. Практически все органы и ткани возвращаются в исходное состояние, кроме молочных желез (гиперплазия и гипертрофия, связанные с лактацией), передней брюшной стенки и матки
Задача 27
Ведение послеродового периода заключается в наблюдении за общим состоянием родильницы, лактацией и инволюцией внутренних половых органов. Необходимы туалет молочных желез и наружных половых органов, строгое соблюдение санэпидрежима
В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями прикрепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся возникновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходимо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.
При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди, в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.
В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочевого пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в матке сгустков крови. Проведение медикаментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомендуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многорожавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить её общее состояние, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки {консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания – выпустить мочу катетером.
В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка.
В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин., наблюдается атония мочевого пузыря.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы I-II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию, однако, родильницам не рекомендуется садиться.
В позднем послеродовом периодетакже необходимо следить за общим состоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдением правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.
Задача 28
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.
Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии:
■амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки);
■оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки);
■цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).
Рекомендуемые схемы парентеральной антибактериальной терапии;
■амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г 3-4 раза в сутки);
■оксациллин (1,0 г 4 раза в сутки);
■цефазолин (по 2,0 г 3 раза в сутки).
Длительность лечения составляет 5-10 дней. Терапию можно завершить через 24-48ч после исчезновения симптомов заболевания.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием
Лечебные и организационные мероприятия: антибактериальная терапия (оксациллин, цефазолин), местно холод, грудное вскармливание продолжить или полноценное сцеживание, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия
Хирургическое лечение + а/б
Задача 32
Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид. Гестоз. Нефропатия средней тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность. Маловодие. Задержка развития плода 2 ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Гестоз (от латинского «gestatio» - беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и системразвивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.
В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. Механизмы этого сложного процесса, при нарушении которого переплетаются иммунологические, генетические, гемостатические факторы, известны не до конца.
При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.
В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз (ФА2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз а2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д.
Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщины: сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, сактосальпинкс, пиоварум, тубовариальные образования.
Составьте план ведения данной пациентки.
План ведения: лапароскопия, двусторонняя сальпингэктомия (-стомия?), дренирование брюшной полости
.
Задача 31
Диагноз и его обоснование.
Диагноз: Поздний послеродовой период. Мастит, инфильтративная стадия. Анемия 2 степени.
Этиология и классификация данного заболевания.
Наиболее частый возбудитель – стафилококк
В подавляющем большинстве случаев (60-80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококки доминируют
Классификация:
серозный
инфильтративный
гнойный
инфильтративно-гнойный
абсцедирующий
флегмонозный
гангренозный
Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.
Факторы, способствующие возникновению этого осложнения послеродового периода.
Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.
Предрасполагающие факторы:
-лактостаз;
-структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.);
-нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.
Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита