Материал: Акушерство 2019 ответы госы плюс 75 76

• При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор - NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.

• При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.

• Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.

• Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндотелия.

• Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.

Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции

Патогенез- иммунологическое несоответствие, эндотелиальная дисфункция. В конечном итоге имеет место снижение ОЦК, повышенная проницаемость сосудистой стенки, проявляющаяся клинически отеками различных органов и тканей, гипертензией

Отрицательное влияние на плод – плацентарная недостаточность, гипоксия и\или задержка развития плода

3. Классификация данного осложнения.

Отечественная классификация: отеки, нефропатия трех степеней тяжести, преэклапсия, эклампсия. Тяжесть определяется по шкале Савельевой.

1 Хроническая существовавшая ранее АГ - повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;

2 гестационная АГ - АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов);

3 преэклампсия - сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия - наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи);

4 Эклампсия= преэклапсия + судороги

существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией - состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия;

Для оценки тяжести гестоза, возникшего на фоне экстрагенитальной патологии, ис пользуют шкалу, разработанную Г.М. Савельевой, по ко торой наряду с клиническими симптомами учитываются длитель ность заболевания, наличие экстрагенитальной патологии, а также состояние плода. Под фоновыми заболеваниями имеют в виду забо левания почек, гипертоническую болезнь, эндокринопатии, хрони ческие неспецифические заболевания легких и бронхов, ожирение, хронические заболевания печени, пороки сердца различного генеза. Шкала характеризует состояние беременных в момент осмотра.. Легкая степень гестоза в сочетании с экстрагенитальной патологией соответствует 7 и менее баллам, средней тяжести – 8-11 баллам и тяжелая форма гестоза - 12 и более баллам.

4. Лечение осложнения во время беременности.

Лечение.Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на коррекцию гиповолемии и артери альной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентар ного кровообращения и почечного кровотока.

Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное,противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он обладает слабым гипотензивным эффектом, однако, несмотря на это, его эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния - умеренно генерализованный вазодилататор - угнетает ЦНС, а также возбудимость и сокращения гладких мышц, снижает содержание внутриклеточного кальция, подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов.

При гестозе гипотензивные препараты назначают при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст. При гестозе лёгкой и средней степени проводят монотерапию, при тяжёлой степени - комплексную.

Гипотензивные препараты следует применять под контролем суточного мониторирования АД и показателей гемодинамики, ориентируясь по которым возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства. При недостаточном гипотензивном эффекте терапии сульфатом магния целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа), кардиоселективных p-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин).

Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой - нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

Дезагреганты и антикоагулянты. Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований в отечественном акушерстве важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Одновременное их применение в комплексной терапии считают оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин E (до 600 мг/сут в течение 3-4 нед), актовегин* (600 мг/сут), глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с липостабилом* (по 2 капсулы 3 4 раза в день). При лёгкой форме гестоза показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, - внутривенные инфузии этих препаратов (по 5-10 мл).

Лечение гестоза проводится в стационаре. Целями лечения являются снижение артериального давления, улучшение микроциркуляции, предотвращение судорог. Для этого используется инфузионная терапия (при легкой степени тяжести гестоза - 400-800 мл раствора кристаллоидов в сутки, при средней - 1400 мл в сутки, тяжелые формы, и эклампсия- 2000- 2500 мл в сутки). Антигипертензивная и противосудорожная терапия при эклампсии.

5. Принципы ведения родов у пациентки с.

План ведения: амниотомия, лечение гестоза, обезболивание, седативная терапия, роды вести через естественные родовые пути. При меконеальных околоплодных водах - кесарево сечение. Имеющиеся сочетания ЗРП, его гипоксия, гестоз могут служить показанием для кесарева сечения

Задача 33

1. Диагноз и его обоснование.

Диагноз: Беременность 10 нед. Чрезмерная рвота беременных. Отягощенный акушерский анамнез.

Имеющиеся лабораторные данные свидетельствуют об обезвоживании организма (высокие показатели гемоглобина и гематокрита), потери хлоридов, ацетоурии.

Рвота беременных- рвота, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

а) легкая - повторяется 3-5 раз в сутки, обычно после еды, не отражается на общем состоянии беременной, легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижении 10-12 нед беременности

б) умеренная – учашение рвоты, возникаю­щее независимо от приема пищи, до 10-12 раз в сутки и сопровож­дается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожных покровов, снижением диуреза. При правильном лечении нарушения со стороны нервной, эн­докринной и других систем постепенно исчезают. После исчезнове­ния признаков гестоза беременность развивается нормально.

в) чрезмерная - рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больной. Нарушаются все виды обме­на веществ. Голодание и обезвоживание организма ведут к истоще­нию, падению массы тела, исчезновению подкожного жирового слоя. Кожа становится сухой и дряблой.

2. Интерпретация лабораторных данных.

Имеющиеся лабораторные данные свидетельствуют об обезвоживании организма (высокие показатели гемоглобина и гематокрита), потери хлоридов, ацетоурии.

3. Проведите дифференциальный диагноз с экстрагенитальными заболеваниями.

Диф.диагноз проводится с сахарным диабетом, экзогенной интоксикацией, другими видами голодания.

Рвоту беременных необходимо дифферецировать с инфекцией мочевых путей, заболеваними ЖКТ, опухолью мозга, ущемлением матки в малом тазу, многоводием, грыжей пищевого отверстия диафрагмы.

4. Патогенез ацетоурии у данной пациентки? Какие другие заболевания сопровождаются ацетонурией?

Ацетонурия: При голодании (неукротимая рвота, нарушение усвоения пищи) активируется окисление резервных жиров. В условиях недостатка углеводов происходит неполное окисление жиров с накоплением кетоновых тел. Ацетон выводится через почки и легкие.

5. Составьте план ведения и лечения беременной.

Лечение стационарное под контролем динамики веса и анализа мочи на содержание ацетона. Средней тяжести и тяжелая степень требует лечение в стационаре и парентерального введения лекарственных препаратов.

Комплексное лечение включает в себя охранительный режим, нормализацию водно-электролитного баланса, приём противорвотных препаратов центрального действия (метоклопрамид).

Инфузионная терапия требуется при значительном обезвоживании и интоксикации, используется раствор Рингера - Локка, глюкозы с аскорбиновой кислотой и инсулином. Для коррекции гипопротеинемии используется альбумин и плазма.

Комплексное лечение, которое включает соблюдение лечебно-охранительного режима, режима питания и применение препаратов противорвотного действия, восстановление нарушений гемодинамики и метаболизма (в основном водно-солевого обмена). При отсутствии эффекта или ухудшения общего состояния больной – прерывание беременности.

Тактика лечения

Рвота беременных легкой степени:

• контроль динамики массы тела беременной

• повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.

Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное.

Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.

Показания для госпитализации см.выше

Немедикаментозное лечение[7]

Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой (УД III).

Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого (УД III).

Питье щелочное– минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные (УД III).

Медикаментозное лечение[7,8]

Противорвотная терапия:

• прямые антагонисты дофамина:

метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней (УД I-В)

• М-холиноблокаторы (УД III):

атропин, раствор, 0,1%-1мл в/м 1-2 раза в день, 5-7 дней

• препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы):

ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня (УД I-В)

Седативная терапия:

• нейролептики:

дроперидол 0.25%-2 мл в/м (УД III)

• инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации (УД III):

кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки;

раствор Рингера–Локка (1000 мл) в/в;

лактасол (1000 мл) в/в;

трисоль (1000 мл) в/в;

хлосоль (1000 мл) в/в.

• инфузионная терапия с целью парентерального питания (УД III):

раствор аминокислот через день один раз в сутки;

коллоидные растворы (УД III) (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки;

Общий объём инфузионной терапии составляет 1–3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза.

• коррекция метаболических нарушений:

тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день, 5-7 дней (УД I-В)

аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день, 5-7 дней (УД III)

рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день, 5-7 дней (УД III)

эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день, 5-7 дней (УД III)

Задача 34