3) Третья степень несоответствия (абсолютная).
- механизм родов не соответствует данной форме таза;
- с началом родовой деятельности головка плода не прижимается ко входу в малый таз;
- симптом Вастена положительный;
- отсутствует продвижение головки плода при полном открытии шейки матки;
- прекращается произвольное мочеиспускание и появляется примесь крови в моче, т.е. симптомы прижатия мочевого пузыря.
- консервативное ведение таких родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода
Какой план родоразрешения является оптимальным у пациентки П.?
План ведения – кесарево сечение.
Задача 22
Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
Диагноз: поздний послеродовой период (3-и сутки). Состояние после кесарева сечения. Острый метроэндометрит. Пельвиоперитонит. Анемия 1 степени
Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота" в послеродовом периоде.
Дифференциальная диагностика с хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов), перекрутом и\или перфорацией придатковых образований
Принципы лечение данного осложнения родов. Методы контроля эффективности терапии.
Методы контроля: клинический и лабораторный мониторинг, ультразвуковой контроль в динамике.
Возможные причины данного осложнения у данной пациентки и особенности профилактики.
Причины данного осложнения: длительный безводный промежуток, оперированный орган
Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной МС после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.
При производстве КС в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых КС.
План ведения – комплексная противовоспалительная терапия, экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости.
Задача 23
Беременность 38 нед. Положение продольное, предлежание головное. УроГенитальный герпес, острый первичный эпизод. Многоводие.
Этиология: вирус простого герпеса 1 и 2 типов. Может сопровождаться невынашиванием беременности, задержкой развития плода.
Важная особенность инфекций, вызванных ВПГ, - способность переходить в латентное состояние с последующей реактивацией. Полагают, что, однажды попав в организм человека, вирус персистирует в нём в течение всей жизни. Признак реактивации процесса - появление специфических пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках.
Осложнения гестации
Осложнения беременности при генитальном герпесе: невынашивание (выкидыш), инфицирование плода и новорождённого.
Принципы лечения – специфические антивирусные химиопрепараты (ацикловир, валацикловир) в начале обострения, при необходимости – местные антисептики.
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
В связи с тем, что, начиная с момента инфицирования и до конца жизни, ВПГ персистирует в организме человека, все терапевтические мероприятия сводятся к снижению выраженности клинических симптомов заболевания, их исчезновению и к уменьшению количества рецидивов. У беременных лечение должно быть направлено на предупреждение инфицирования плода и новорождённого.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Терапия во время беременности
• При наличии клинических проявлений герпесвирусной инфекции лечение обязательно должно быть проведено по схемам, указанным ниже.
• Применение противовирусных препаратов при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости приёма этих лекарственных средств, в период лактации производят прерывание грудного вскармливания.
• При диссеминированных и генерализованных формах герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и пр.) у беременных используют исключительно ацикловир.
■ КС в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при наличии герпетических высыпаний на половых органах или при первичном клиническом эпизоде инфекции у матери в течение последнего месяца беременности. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
Схемы лечения первичной инфекции:
• ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней
При рецидивирующей инфекции (обострении):
• ацикловир назначают внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Лечение новорождённых
Для лечения новорождённых применяют ацикловир по 45-60 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Длительность терапии составляет 2-3 нед.
Схемы проведения длительной супрессивной терапии:
■;ацикловир назначают внутрь по 400;мг;2;раза в сутки (ежедневно).
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Профилактика герпесвирусной инфекции направлена на предупреждение развития неонатального заражения.
Профилактика неонатального герпеса заключается в обнаружении и лечении первичного и рецидивирующего генитального герпеса у беременной (для снижения вероятности внутриутробной передачи инфекции плоду), предупреждении интранатального и постнатального инфицирования плода и новорождённого.
Операция КС - основная мера профилактики интранатального заражения плода при наличии генитальной герпесвирусной инфекции у матери.
Осложнения у новорожденного: инфицирование при прохождении родового канала. Клинические формы – повреждение кожи и слизистых (наиболее частая и легкая форма), поражение ЦНС (энцефалит при отсутствии лечения дает смертность до 50%), диссеминированная форма, при которой в процесс вовлекаются несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники. Смертность достигает 90%.
Неонатальный герпес
Неонатальный герпес встречается нечасто, но представляет серьёзную опасность для жизни и здоровья ребёнка. Особенности неонатального инфицирования:
■;антенатальное заражение - редкость;
■;инфицирование новорождённых вирусом герпеса происходит, как правило, при прохождении через родовые пути матери;
■ риск развития заболевания повышается (до 50% и более) у новорождённых, матери которых столкнулись с первичной инфекцией, возникшей непосредственно перед родами; при этом характер течения герпесвирусной инфекции роли не играет;
■ клиническая картина развивается или сразу после рождения ребёнка, или спустя 4-6 нед после рождения.
Формы герпетической инфекции у новорождённых
-Генерализованная герпесвирусная инфекция: поражение кожи и слизистых оболочек (происходит не всегда), печени, ЦНС и других органов (инкубационный период - одна неделя).
-Изолированное поражение ЦНС без кожных или висцеральных симптомов (инкубационный период 2-4 нед). Энцефалит в сочетании с микроцефалией или гидроцефалией.
-Поражения кожи, конъюнктивы и слизистой оболочки полости рта без вовлечения ЦНС или внутренних органов (инкубационный период - 1-3 нед). На коже любой части тела появляются пузырьки и/или эрозии. При вовлечении глаз в воспалительный процесс развивается: блефароконъюнктивит, хориоретинит, конъюнктивит, кератит, увеит. При наличии герпетической инфекции, затрагивающей только кожные покровы, новорождённым необходимо парентеральное введение ацикловира для профилактики неврологических осложнений.
■ Постнатальное заражение ВПГ происходит при первичном контакте с серопозитивной матерью или иным лицом. Формы постнатальной инфекции новорождённых: локализованная, распространённая и энцефалит. Клинические проявления герпесвирусной инфекции возникают примерно у 1/3 инфицированных новорождённых.
Повреждения кожи, глаз и слизистых оболочек у новорождённых могут проявляться в любых сочетаниях. При ограниченных формах болезни осложнения герпесвирусной инфекции у новорождённых диагностируют редко. Однако возможны рецидивы, присоединение вторичной инфекции, частичная потеря зрения, слепота, неврологические нарушения в виде микроцефалии и спастической тетра-плегии. При распространённой форме герпеса в процесс могут вовлекаться любые внутренние органы.
При отсутствии лечения смерть наступает вследствие развития ДВС-синдрома или пневмонии и достигает 80%.
Предложите рациональную тактику ведения пациентки. Каким способом произвести родоразрешение, в каком акушерском отделении?
План ведения – плановая операция кесарево сечение во избежании инфицирования плода. Операция должна проводиться во 2 акушерском отделении.
Задача 24
Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
Диагноз: Поздний послеродовой период. Послеродовая язва промежности
Факторы, способствующие возникновению травм мягких тканей родового канала, и их профилактика.
Разрывам промежности способствуют: ригидные ткани промежности, продвижение головки по родовому каналу не малым косым размером, неправильная техника ручного пособия при прорезывании головки плода
Особенности ведения послеродового периода при наличии швов на промежности.
Ведение послеродового периода со швами на промежности – открытый способ. Обработка швов 3-4 раза в сутки и после каждого мочеиспускания и дефекации, УФО швов. Очистительная клизма перед снятием швов
К какому этапу распространения инфекции относится данное осложнение (согласно классификации Бартельса-Сазонова).
Послеродовая язва относится к первому этапу распространения инфекции
Предложите рациональную тактику лечения родильницы.
План ведения – снять швы, первичная хирургическая обработка раны, местные антисептики. Возможно наложение вторичных швов
Задача 25
Диагноз?
Диагноз: Беременность 26 нед. Гестационный пиелонефрит справа. Анемия 2 степени
Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? Дифференциальная диагностика данного заболевания с острыми хирургическими заболеваниями.
В 22 нед. Беременности у пациентки была асимптомная бактериурия, которую у беременных необходимо лечить.
Основные факторы, способствующие возникновению заболевания – механические (сдавление мочеточника), гормональные (наличие прогестерона, снижающего перистальтику мочеточников), иммунологические (снижение иммунитета у беременных)
В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую роль в развитии пиелонефрита играют инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.
Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростаз. Повышение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных микроорганизмов.
Факторы риска развития гестационного пиелонефрита:
предшествующие инфекции мочевых путей;
пороки развития почек и мочевых путей;
мочекаменная болезнь;
воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;
бактериальный вагиноз;
носительство патогенной и условнопатогенной микрофлоры;
низкий социальноэкономический статус;
СД;
нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне метаболических изменений).
В обсервационное отделение
Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Проба Реберга.
Проба Зимницкого.
Проба Аддиса-Каковского.
Проба Амбурже.
Микробиологическое исследование мочи.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ почек.
Допплерография сосудов почек.
Жидкокристаллическая термография.
Метод тепловидения.
Катетеризация мочеточников.
Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
Цистоскопия.
Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом «большой белой почки» - отсутствие выделения из неё контрастного вещества.