Для подтверждения диагноза необходимы пробы Нечипоренко, Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек
Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Проба Реберга.
Проба Зимницкого.
Проба Аддиса-Каковского.
Проба Амбурже.
Микробиологическое исследование мочи.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ почек.
Допплерография сосудов почек.
Жидкокристаллическая термография.
Метод тепловидения.
Катетеризация мочеточников.
Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
Цистоскопия.
Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом «большой белой почки» - отсутствие выделения из неё контрастного вещества.
Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с ОА, острым холециститом, почечной или печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп). Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью
План ведения – позиционная терапия (лежание на противоположном боку), комплексная противовоспалительная терапия (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная). Лечение анемии. При отсутствии эффекта – катетеризация мочеточника для восстановление пассажа мочи
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).
Коленно-локтевое положение в течение 10-15 мин несколько раз в день.
Сон на здоровом боку.
Диатермия околопочечной области.
Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Детоксикация - альбумин, протеин.
Лечение гипотрофии плода - внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.
Спазмолитическая терапия - метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Мочегонные средства - сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.
Антибактериальная терапия
Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.
К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5-3,0 г 2-4 раза в сутки парентерально).
Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II-III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0-2,0 г 2 3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5-3,0 г 2-4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5-3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).
Задача 26
Хламидийная пневмония, конъюнктивит
Поражение половых путей вызывает вид Chlamydia trachomatis, относящийся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Источник инфекции при урогенитальном хламидиозе - человек с острой или хронической формой заболевания, с манифестным или бессимптомным течением процесса.
Основные пути передачи инфекции - половой, контактнобытовой (редко), вертикальный (от матери плоду в родах или антенатально).
Возбудитель – хламидии. Пути инфицирования плода и новорожденного:
Трансплацентарный (при наличии в организме матери очагов инфекции)
Восходящий (особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод, кольпит, цервицит)
Организационные мероприятия: прекращение приема в родильный стационар, проведение санэпидрасследования, дезинфекция и помывка роддома после выписки последней родильницы, взятие контрольных посевов
Лечение беременных, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, осуществляется акушерами-гинекологами (или дерматовенерологами при участии акушеров-гинекологов) на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод.
Согласно руководству по лечению заболеваний, передаваемых половым путем (2015), центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) единственным препаратом выбора при лечении урогенитальной хламидийной инфекции у беременных является азитромицин, который считается наиболее безопасным и эффективным средством.
Терапия урогенитальной хламидийной инфекции у беременных проводилась джозамицином. Его назначали в дозировке 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. В 77 случаях (36,7%) препаратом выбора стал азитромицин в дозировке 1 г на однократный приём. В остальных 14 случаях (6,7%) терапия проводилась амоксициллином в дозировке 500 мг 3 раза в день 10 дней (при непереносимости макролидов).
У новорождённых обычно исследуют отделяемое конъюнктивы, носоглотки, вульвы у девочек и первую порцию мочи у мальчиков. В случае смерти детей можно исследовать секционные материалы (трахея, лёгкие, печень, селезёнка и др.).
Такие методы диагностики, как выращивание в культуре клеток, ПИФ, ПЦР, ИФА используют для исследования материалов, полученных из цервикального канала, уретры, прямой кишки, носоглотки, конъюнктивы, биопсийных и операционных материалов. Для исследования первой порции мочи и отделяемого влагалища используют только метод ПЦР.
План обследования и лечения новорожденного – рентгенография, незамедлительно антибактериальная терапия (эритромицин, азитромицин), дезинтокcикационная терапия, по показаниям вспомогательная вентиляция
При хламидиозе у новорождённых и младенцев проводят лечение следующими препаратами.
На первой неделе жизни:
G при массе тела <2000 г - эритромицин 20 мг/кг в день внутрь в равных дозах не менее 14 дней;
G при массе тела >2000 г - эритромицин 30 мг/кг в день внутрь в равных дозах не менее 14 дней.
От 1 нед до 1 мес жизни: G эритромицин 40 мг/кг в день внутрь в равных дозах не менее 14 дней.
Диагноз: Острый двухсторонний сальпингоофорит. Эндометрит. Двухсторонние пиосальпинксы. Перитонит. Септический шок
Самыми частыми возбудителями воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин являются гонококки, хламидии, условнопатогенная Гр- флора, анаэробы.
Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем инфекции в акушерстве является грамположительная микрофлора: Streptococcus spp,Staphylococcus и Enterococcus spp и др. Возможно развитие сепсиса при участии грамотрицательной флоры: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterspp, Klebsiella pneumonia, Е. coli и др
Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитониты. При первичных перитонитах видимого очага инфекции в брюшной полости нет. Микрофлора проникает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путями или через фаллопиевы трубы. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1% всех наблюдений.
Фазы формирования септического шока:
- индукция Гр- сепсиса
- сиетез и секреция цитокинов
- септический каскад.
Клинически выделяется 2 стадии изменения гемодинамики:
1-я – гипердинамическая (ранняя, «теплая»)
2-я – гиподинамическая ( терминальная, «холодная»)
По фазам развития:
А) Реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперергической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.
Б) Токсическая (24 – 72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. «Мнимое благополучие». Соответствует понятию «эндототоксиновый шок».
В) Терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию «септический шок»
Выделяют три этапа этой реакции.
1- й этап - локальный; очаговый выброс цитокинов, регулирующих иммунную и воспалительную реактивность в очаге воспаления. В результате активации этих систем и соответственно синтеза Т-клеток, лейкоцитов, макрофагов, эндотелиоцитов, тромбоцитов, стромальных клеток стимулируются процессы регенерации раны, локализации инфекции.
2- й этап - системный, когда происходит выброс небольшого количества цитокинов в системный кровоток. Течение инфекционного процесса определяется балансом между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами. В нормальных условиях создаются предпосылки для поддержания гомеостаза, уничтожения микроорганизмов. При этом развиваются адаптационные изменения: усиление лейкоцитоза в костном мозге, гиперпродукция белков острой фазы в печени, генерализация иммунного ответа, лихорадка.
3- й этап - этап генерализации воспалительной реакции. При недостаточности противовоспалительных механизмов значительное количество провоспалительных цитокинов проникает в системную циркуляцию, оказывая деструктивное воздействие на эндотелий с выделением значительного количества мощного вазодилататора - окиси азота. Это приводит к нарушению проницаемости и функции эпителия сосудов, запуску синдрома ДВС, вазодилатации, нарушению микроциркуляции.
Другие возможные причины перитонита связаны с развитием острой хирургической патологии: ОАппендицита, холецистита, панкреатита.
Дифференциальная диагностика со всеми хирургическими заболеваниями, исходом которых является перитонит
Принципы лечения септического шока:
- Хирургическое лечение (удаление очага инфекции)
- Антибактериальная терапия
- Коррекция гемодинамики
- Оксигенотерапия
- Глюкокортикоидные гормоны ?
- Лечение полиорганной недостаточности
При неэффективности терапии и нарастании симптомов перитонита проводят чревосечение. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния шва на ране матки, выраженности эндометрита и перитонита. При гнойном разлитом перитоните на фоне выраженного эндометрита и несостоятельности швов производят экстирпацию матки без придатков с тщательной санацией и дренированием брюшной полости.
Если при чревосечении обнаруживаются полноценная матка, без дефекта в области разреза (хорошо лежат швы) и серозно-фиброзный выпот, то можно ограничиться санацией и дренированием брюшной полости и продолжать интенсивную терапию.
Задача 29
Диагноз и его обоснование.
Острый эндомиометрит после искусственного аборта.
Обоснование – анамнез, клинические показатели, данные гинекологического, ультразвукового и лабораторного исследования.
2 Дифференциальный диагноз с хирургической и урологической патологией.
План ведения: для выявления возбудителя необходимо исследовать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки. Оптимальным было бы взятие мазка из полости матки.
3 Этиология заболевания. Методы выявления возбудителя, вызвавшего воспаление.
Этиология- чаще всего условно патогенная Гр- флора, входящая в биоценоз влагалища.
4 Каковы отдаленные результаты этого заболевания?
Отдаленные результаты: излечение или хронизация и переход в хронический эндометрит
5 Предложите план ведения больной.
План ведения: комплексная противовоспалительная терапия (холод на низ живота, антибактериальная терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая)
Задача 30
Диагноз и его обоснование.
Острый двухсторонний сальпингоофорит. Двухсторонний пиосальпинкс Пельвиоперитонит. Септический шок ?
Обоснование – жалобы и данные гинекологического обследования, показатели сонографии, изменения в общем анализе крови
Какие еще исследования необходимо провести.
Необходимые исследования: мазки из уретры, влагалища, цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
Этиология и патогенез заболевания.
Этиология: гонококки, хламидии, условнопатогенная Гр- флора, анаэробы. Патогенез – первоначальное поражение цилиндрического эпителия в цервикальном канале и\или слизистой маточных труб
Какие воспалительные заболевания верхних отделов репродуктивного тракта у женщин Вы знаете. С какими хирургическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.