Тактика зависит от состояния матери, плода и характера предлежания. При отсутствии показаний к эстренному родоразрешению и недоношенной бер-ти консервативное лечение (спазмолитики, бетамиметики, профилактика плацентарной недостаточности). При доношенной беременности или возникшем кровотечении (независимо от срока беременности) - кесарево сечение
доношенная беременность- это роды, которые состоялись в период с 37-й по 42 неделю.
Задача 36
Диагноз: Беременность 38 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты тяжелой степени. Геморрагический шок декомпенсированный обратимый. Антенатальная гибель плода. Отягощенный акушерский анамнез.
В конкретной ситуации причиной отслойки плаценты явился гестоз (васкулопатии). Возможно антифосфолипидный синдром.
В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную.
Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.
Таким образом, к преждевременной отслойке плаценты предрасполагают:
• во время беременности - сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, гломерулонефриты); эндокринопатии (сахарный диабет); аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузии; гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
• во время родов - излитие околоплодных вод при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткая пуповина; запоздалый разрыв плодного пузыря.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза
Нарушения гемостаза могут быть и следствием преждевременной отслойки плаценты. Развивается острая форма ДВС-синдрома, который в свою очередь способствует массивному кровотечению. Особенно часто это бывает при центральной отслойке, когда в области скопления крови повышается давление и создаются условия для проникновения клеток плацентарной ткани с тромбопластическими свойствами в материнский кровоток.
Классификация: по степени тяжести – легкая, средняя, тяжелая; по клиническому течению – прогрессирующая , непрогрессирующая.
В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную.
При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной - вся плацента.
Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
Акушерская тактика определяется степенью тяжести и клиническим течением заболевания: от консервативной при легкой, непрогрессирующей отслойки до экстренного кесерева сечения при тяжелой и\или прогрессирующей отслойке.
В конкретном случае - нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в экстренном порядке с возможной экстирпацией матки.
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода.
Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям допускается переливание свежезамороженной плазмы.
При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия
Особенностью патогенеза гемодинамических нарушений, кроме связанных с острой кровопотерей, является быстрое возникновение ДВС-синдрома.
Лечение ДВС-синдрома в зависимости от его фазы, восполнение ОЦК, оказание анестизиологически-реанимационного пособия, профилактика и лечение поли органной недостаточности.
Нарушение коагуляции в раннем или позднем послеродовом периоде является показанием к переливанию свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы, по показаниям производят гемотрансфузию. В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови. С целью остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде целесообразна перевязка внутренних подвздошных артерий и при наличии соответствующей аппаратуры - эмболизация маточных артерий.
Задача 37
Диагноз: Роды 2, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Рубец на матке. Отягощенный акушерский анамнез. Крупный плод.
Полноценность рубца матке после кесарева сечения зависит от многих факторов: клинической ситуации при которой была проведена операция (гестоз, кровотечение, длительность родов и безводного промежутка и др), техники операции и шовного материала, величины кровопотери, течения послеоперационного периода, наличие внутриматочных манипуляций после операции (аборты), времени после операции.
Несостоятельность рубца на матке диагностируют на основании выявления дефекта в виде глубокой ниши, истончения в области предполагаемого рубца, наличия большого количества гиперэхогенных включений (соединительная ткань).
Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.
Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.
Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ.
О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.
По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении - то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.
Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов.
Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.
К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.
При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.
К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности.