Принципы лечения ПН:
- лечение эстрагенитальной и акушерской патологии,
-улучшение маточно-плацентарного кровотока
расслабление мускулатуры матки,
нормализация сосудистого тонуса
улучшение реологических и коагуляционных свойств крови
--улучшение метоболизма в фето-плацентарной системе
- своевременное и адекватное родоразрешение
Родоразрешение - кесарево сечение.
Лечение плацентарной недостаточности направлено на устранение патологии, приведшей к плацентарной недостаточности; восстановление маточно-плацентарного кровотока; тонуса матки; метаболизма плаценты.
Для нормализации маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки используют b- миметики - внутривенно дозированно инфузоматом до получения эффекта, в дальнейшем препарат назначают перорально.
Восстановление реологических и коагуляционных свойств крови достигается применением дезагрегантов (трентал, курантил, компламин) и антикоагулянтов (фраксипарин, клексан). Указанные препараты оказывают дезагрегирующее влияние на клетки крови, а также вазоактивное и тропное действие на эндотелий.
Антикоагулянты (фраксипарин, клексан) показаны при нарушении гемостаза, особенно при его врожденных дефектах, антифосфолипидном синдроме, гомоцистеинемии.
Для восстановления метаболизма и функции клеточных мембран в плаценте применяют антиоксиданты (токоферол, актовегин), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил). Одновременно проводится энзимотерапия (вобензим).
Лечение плацентарной недостаточности осуществляется под контролем допплерометрии кровотока в фетоплацентарном комплексе и фетометрии плода.
Родоразрешение - кесарево сечение, тк есть задержка развития плода.
Задача 40
Диагноз: Беременность 36-37 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Rh-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Многоводие. Отягощенный акушерский анамнез
Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на данных анамнеза, определении титра резус-антител в периферической крови, диагностика гемолитической болезни плода - на данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, исследования околоплодных вод и плодовой крови, оценки состояния плода.
Одним из ранних ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода является увеличение толщины плаценты на 0,5-1,0 см по сравнению с нормой. На наличие гемолитической болезни плода указывают также увеличение печени, селезенки плода и многоводие. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм).
Этиопатогенез – беременность резус-положительным плодом у резус-сенсибилизированной женщины. Резус-антитела вызывают гемолиз у плода с последующим возникновением анемии, гепатоспеленомегалии, асцита и гипоксии.
Ранняя диагностика основана на выявлении резус-антител у матери и выявлении описанных признаков методом КТГ, ДМ, УЗИ, кордои- амниоцентеза.
Посокльку гипербилирубинемия - один из основных признаков гемолитической болезни плода определяют оптическую плотность билирубина в околоплодных водах. Она повышается по мере увеличения концентрации билирубина, выделяемого почками плода.
Наиболее точным методом выявления и определения тяжести гемолитической болезни плода является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункция пуповины). Кордоцентез проводится начиная с 24 нед беременности (методику см. в главе "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
Цель лечения:
• лечение гипербилирубинемии;
• коррекция анемии;
• предупреждения развития осложнений, связанных с ними
По показаниям проводится коррекция анемии резус-отрицательной эритроцитной массой, соответствующей группе крови новорожденного. Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введенный в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10-12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.
Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорожденного, повышение билирубинсвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включаются 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина по 8-10 мл/кг, плазму по 10-15 мл/кг. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 100-150% физиологической потребности новорожденного.
ЗПК бывает ранним (в 1-2-е сутки после рождения) и поздним (с 3-х суток после рождения). Раннее ЗПК проводится с целью выведения из кровотока новорожденного билирубина и заблокированных антителами эритроцитов, повышение уровня гемоглобина. Целью позднего ЗПК является в основном предупреждение билирубиновой интоксикации.
Показания к раннему ЗПК содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л на фоне проводимой интенсивного лечения и фототерапии для доношенного и зрелого ребенка; - почасовой прирост 8 мкмоль/л для недоношенного ребенка.
Показаниями к позднему ЗПК являются абсолютные цифры общего билирубина более 308-340 мкмоль/л у доношенного ребенка и более 272-290 мкмоль/л у недоношенного ребенка с массой тела более 2000 г.
Абсолютные показания для ЗПК у доношенных:
1)Положительная проба Кумбса.
2)Гипербилирубинемия выше 342мкмоль/л.
3)Темп нарастания билирубина выше 6мкмоль/л/час.
4)Уровень его в пуповинной крови выше 60мкмоль/л.
Подготовка к родам и досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.
Тактика ведения родов. Способ родоразрешения беременных с резус сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.
При отсутствии клинических признаков тяжелой формы заболевания плода, сроке беременности, близком к доношенному (более 36 нед), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. Если заболевание плода тяжелое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как оно позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов.
Задача 41
Диагноз: Роды 1, своевременные, 2 период, положение плода продольное, предлежание головное. Гестоз. Нефропатия тяжелой степени тяжести. Отягощенный акушерский анамнез
Обоснование: АД повышено, отеки протеинурия=преэкламсия(гестоз)
1 Хроническая существовавшая ранее АГ - повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;
2 гестационная АГ - АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов);
3 преэклампсия - сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия - наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи);
4 Эклампсия= преэклапсия + судороги
существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией - состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия;
Мероприятия:седативная терапия, вплоть до нейролептоанальгезии, спазмолитики, сульфат магния, восполнение ОЦК, нормализация состояния сосудистой стенки и диуреза, профилактика полиорганной недостаточности и плацентарной недостаточности.
Осложнения гестоза: акушерские - преждевременная отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода; соматические – инсульт, отслойка сетчатки, полиорганная недостаточность.
Особенности ведения родов: ранняя амниотомия, спазмолитики, максимальное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика аномалий родовой деятельности и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; по показаниям – ускоренное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы)
Ошибки: не произведена амниотомия при поступлении, не проводилось обезболивание родов, гипотензивная терапия в родах
Показано наложение выходных акушерских щипцов.
Задача 42
Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция.
. Различают 3 периода родов
1- период раскрытия от начала родов до полного раскрытия наружного зева шейки матки,
2- период изгнания плода от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка,
3- последовый период от момента рождения плода и заканчивается изгнанием последа.
Шейку матки считают «зрелой», если пальпаторно определяется совокупность признаков: шейка матки размягчена, влагалищная ее часть укорочена (менее 3 см), шеечный канал свободно проходим на всем протяжении для 1 пальца, шейка матки расположена строго по проводной оси газа, нижний сегмент матки истончен и через своды влагалища отчетливо определяется предлежащая часть плода Функциональная активность матки определяется с применением специальных тестов (проба с окситоцином, кольпоцитологическое исследование мазков и др.).
Наиболее продолжительным является первый период родов. В 1-м периоде родов различают латентную и активную фазы. Латентная фаза - промежуток времени от начала родовой деятельности до открытия маточного зева на 3-4 см. В латентную фазу происходят структурные изменения в шейке матки, ее укорочение, сглаживание, длительность этой фазы в среднем 5-6 часов. Латентная фаза переходит в активную фазу от раскрытия шейки матки на 3-4 см до ее полного раскрытия, характеризуется быстрым раскрытием маточного зева со скоростью 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность схваток в течение 1 периода родов постепенно увеличивается от 10-15 сек до 60-80 сек, промежутки между схватками укорачиваются от 10-15 мин до 1-2 мин.
Во время схватки в мускулатуре матки происходят процессы, приводящие к раскрытию маточного зева:
- контракция- сокращения мышечных волокон,
- ретракция- изменение взаимного расположения сокращающихся мышечных волокон,
- дистракция шейки матки, когда сокращающиеся мышечные волокна тела матки смещают циркулярную мускулатуру шейки в стороны и вверх.
В 1 периоде родов в матке происходят контракция и ретракция. Шейка матки раскрывается за счет плодного пузыря и дистракции.