Возможные осложнения последующих беременностей – плацентарная недостаточность, разрыв матки по рубцу
Состояние рубца должно быть определено до наступления беременности путем гистерографии, гистероскопии и ультразвукового исследования
Основная особенность ведения беременности – тщательное наблюдение за состояние рубца: клиническое наблюдение (боли внизу живота, болезненность и втянутость рубца при пальпации), ультразвуковое исследование (толщина рубца, однородность).
Кесарево сечение показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).
Показания к плановому КС во время беременности.
G Полное предлежание плаценты.
G Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
G Два и более рубца на матке.
У данной пациентки слабая родовая деятельность может являться признаком функциональной неполноценности матки и высокой вероятности ее разрыва по рубцу, + крупный плод, поэтому показано кесарево сечение.
Задача 38
Диагноз: Роды 6, своевременные, 3-й период,. Частичное плотное прикрепление плаценты.
Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.
Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
В отделении плаценты играют роль снятия прогестеронового блока и снижение внутриматочного давления. Механизм отделения плаценты: с центра (по Шултце), по периферии (по Дункану), по всей поверхности (по Франку).
Ведение 3-го периода родов: наблюдение за общим состоянием женщины, величиной кровопотери, высотой стояния дна матки, мочеиспусканием, признаками отделения последа.
Механизм отделения плаценты.
Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с начала последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами: 1) если отделение плаценты начинается с центра, то образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ отделения плаценты получил название центрального (по Шульце); 2) если отделение пла центы начинается с края (по Дункану), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты.
При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты.. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки.
Ведение 3 периода
После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.
В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.
После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.
Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.
Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
Профилактика кровотечений: динамическое наблюдение + оценка отделения последа + ушивание разрывов половых органов
Причины кровотечений в 3 периоде родов.
Причины кровотечения в третьем периоде родов:
· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
· травмы мягких тканей родовых путей;
· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.
Акушерская тактика у пациентки К.
Акушерская тактика - ручное отделение плаценты и выделение последа
Какие методы контрацепции целесообразно предложить пациентке после родов (в период лактации и позднее).
Методы контрацепции – в период лактации барьерные и гестагенные; в более позднее время – низко- и микродозированные КОКи.
Задача 39
Диагноз и его обоснование.
Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Ранее излитие околоплодных вод. Плацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка развития плода 3-ей степени. Отягощенный гинекологический анамнез.
Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают несоответствие размеров плода предполагаемому сроку беременности.
Плацентарная недостаточность представляет собой нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно - плацентарного кровотока.
Острая плацентарная недостаточность наблюдается при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.
Клиническая картина плацентарной недостаточности зависит от формы проявления (острая, хроническая).
При острой плацентарной недостаточности клиническая картина определяется патологией, которая привела к ней и (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и т.д.) острой гипоксией плода.
Хроническая плацентарная недостаточность клинически проявляется задержкой роста плода; хронической гипоксией плода; сочетанием задержки роста и хронической гипоксии плода.
Крайним проявлением плацентарной недостаточности является внутриутробная гибель плода.
Симметричная задержка роста, при которой отмечается пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (головка, живот, длина бедра), встречается у 10-30% беременных с ЗРП. Правильная диагностика данной формы ЗРП возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляется отставание прироста фетометрических показателей.
Симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, т.е. генетически детерминированы.
Асимметричная форма ЗРП проявляется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70-90% беременных с ЗРП. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при ультразвуковой фетометрии.
На основании результатов фетометрии при УЗИ, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени показатели фетометрии отстают от нормы на 2 нед, при II степени - на 3-4 нед, при III - более чем на 4 нед. Тяжесть асимметричной формы ЗРП коррелирует с проявлениями хронической плацентарной недостаточности: преждевременным созреванием плаценты, уменьшением ее толщины, а также маловодием.
Возможной причиной ПН служит развитие хориона в неполноценном эндометрии (хр.эндометрит?), а раннее излитие околоплодных вод связано с инфицированием.
Строение плаценты – основная анатомо-функциональная единица – плацентон, делящийся на кателидон ( сплодовой стороны) и курункул (с материнской). Септы. Особенности кровотока в материнской и плодной частях. Строение пуповинного канатика
Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 - 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр.Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки.Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.
Межворсинчатое пространствос плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неё перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и мываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки.
Нормальная пуповина состоит из трех сосудов — двух артерий, по которым кровь плода поступает в микроциркуляторное русло плаценты, и одной вены, которая обеспечивает отток оксигенирован-ной крови плаценты в сосудистое русло плода.
Плацента выполняет барьерную, дыхательную, трофическую, эндокринную, иммунную функции.
Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери плоду и выведении из его организма углекислого газа.
Трофическая функция. Питание плода осуществляется путем транспорта продуктов метаболизма через плаценту.
Эндокринная функция. Плацента обладает избирательной способностью переносить материнские гормоны. Так, гормоны, имеющие сложную белковую структуру (СТГ, ТТГ, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту.
Стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюкокортикоиды) проходят через плацентарный барьер. Тиреоидные гормоны матери также проникают через плаценту, но тироксин проходит через нее медленнее, чем трийодтиронин.
С развитием беременности плацента превращается в мощный эндокринный орган, в котором осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы.
Среди гормонов белковой природы важное значение имеет плацентарный лактоген, который синтезируется только в плаценте, поступает в материнский кровоток и принимает активное участие в углеводном и липидном обменах матери.
Другим гормоном плаценты белкового происхождения является хорионический гонадотропин (ХГ).
Кроме белковых гормонов, плацента синтезирует половые гормоны (эстрогены, прогестерон), а также кортизол.
Кроме указанных гормонов, плацента способна синтезировать тестостерон, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин и др.