Признаки рака яичников: неправильной формы и отсутствие четких контуров образования, пристеночные и стромальные гипеэхогенные включения, объем яичников более 2,5 куб см после 5-летней постменопаузы; при допплерометрии – очаги неоваскуляризации и высокая скорость кровотока; СА-125(онкомаркер) более 35 ед.
Лечебная тактика - дифференциальная диагностика с кистами, кистомами и раком яичника. Кисты, как правило, (кроме дермоидной и эндометриоидной) лечатся консервативно, кистомы - оперативно
Специфического лечения не требуется, тем не менее необходимо динамическое наблюдение.
Кисты могут осложняться более серьёзными состояниями: перекрут кисты, разрыв кисты (апоплексия), нагноение и т. д. В этих случаях проводится оперативное лечение, как правило, лапароскопическим доступом.
Для лечения рецидивирующих кист, возможно применение гормональной контрацепции.
Задача 54
Болезнь поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Формы болезни поликистозных яичников: яичниковая, надпочечниковая и центральная (первичные и вторичные).
Первичный поликистоз – сопровождается или нет инсулинрезистентностью и гиперинсулинемией.
Синдром поликистозных яичников(СПКЯ, известный также каксиндром Штейна-Левенталя)-полиэндокринныйсиндром, сопровождающийся нарушениями функции яичников(отсутствием или нерегулярностьюовуляции, повышенной секрециейандрогеновиэстрогенов),поджелудочной железы(гиперсекрецияинсулина),коры надпочечников(гиперсекреция надпочечниковых андрогенов),гипоталамусаигипофиза.
Ведь синдром - это совокупность разных симптомов. Поэтому для диагностики СПКЯ у женщины должны быть выявлены минимум два критерия из трех.
Отсутствие овуляции или нарушение менструального цикла
Клинические или биохимические признаки гиперандрогении (избыток мужских половых гормонов), и как следствие повышенное оволосение, повышенная сальность и высыпания кожи. Отмечается избыточное оволосение в области белой линии живота, на предплечьях, голенях и бедрах
Поликистозные изменения в яичниках по данным УЗИ. Более 10 фолликулов в каждом яичнике (выявленных при УЗИ тазовой полости), обычно раполагающихся по периферии и напоминающих нитку жемчуга
Выявлен повышенный уровень экскреции 17-кетостероидов.
Классификация: мужское, женской, смешанное; первичное, вторичное; относительное, абсолютное; эндокринное, трубноперитонеальное.
У женщин различают следующие виды бесплодия:
а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).
б) абсолютное и относительное - могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).
в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения
г) временное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).
д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.
е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие - может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие - развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное - все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое - связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
е) бесплодие психогенного характера - связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма - множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма - соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Необходимые исследования: исключить мужское бесплодие; У пациентки провести тесты функциональной диагностики и диагностическую лапароскопию.
Методика обследования: оценка спермограммы, выявление особенностей гормонального статуса женской репродуктивной системы (наличие или отсутствие овуляции, по показаниям - гонадотропные гормоны), тиреотропной и надпочечниковой. Оценка проходимости маточных труб
Изменения в яичниках: фолликулогенез – овуляция – развитие желтого тела
Циклические изменения в организме женщины направлены на возможность воспроизводства потомства и носят двухфазный характер:
1-я (фолликулярная) фаза цикла опеделяется ростом и созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки - овуляция;
2-я (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме происходят последовательные изменения в эндометрии: регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной трансформацией желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструацией).
Принципы лечения - на первом этапе, особенно у пациенток с ожирением – диета для нормализации массы тела, при отсутствии эффекта – бигуаниды (метформин).
Вторым этапом - стимуляция овуляции, при отсутствии эффекта - клиновидная резекция или лапароскопическая диатермокоагуляция. В дальнейшем - профилактика рецидива.
Медикаментозная терапия:
* препараты, регулирующие менструальную функцию ( контрацептивы, желательно с антиандрогенным эффектом, препараты прогестеронового ряда)
· препараты снижающие уровень мужских половых гормонов
· средства, направленные на снижение уровня глюкозы, массы тела (инсулиносенситайзеры)
· профилактика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений
· лечение бесплодия (контролируемая индукция овуляции, в более сложных случаях возможно и ЭКО)
Лечение
Прерывистые курсы прогестинов или оральных контрацептивов
Лечение гирсутизма, а у взрослых женщин – рисков длительных гормональных нарушений
Лечение бесплодия у женщин, желающих беременеть
Целью лечения является устранение симптоматики и коррекция гормональных нарушений и тем самым уменьшение рисков, связанных с избытком эстрогенов (например, гиперплазии эндометрия) и избытком андрогенов (например, сердечно-сосудистые заболевания).
Женщинам, не заинтересованным в беременности, для снижения риска гиперплазии и рака эндометрия обычно назначают прерывистые курсы прогестинов (например, медроксипрогестерона ацетат перорально ежедневно однократно по 5–10 мг в течение 10–14 дней каждые 1–2 месяца) или оральные контрацептивы. Это лечение приводит к снижению уровня циркулирующих андрогенов и, как правило, помогает сформировать более регулярный менструальный цикл.
Поощряется похудение. Оно может помочь индуцированию овуляции, сделать более регулярными менструации, увеличить чувствительность к инсулину и уменьшить черный акантоз и гирсутизм.
Прием метформина по 500–1000 мг дважды в день помогает увеличить чувствительность к инсулину, если не удалось похудеть или менструальная функция не восстановилась. Метформин также может снизить уровень свободного т естостерона. При использовании метформина следует периодически измерять уровень глюкозы крови и делать исследования функции почек и печени. Т. к. метформин может стимулировать овуляцию, для предотвращения нежелательной беременности необходима контрацепция.
У женщин, желающих беременеть, проводится лечение бесплодия (например, кломифен, метформин). Полезно также похудение. Избегают проведения гормональной терапии, которая может иметь контрацептивный эффект.
Задача 55
Диагноз и его обоснование.
Первичние бесплодие, трубно-перитонеальный фактор. Отягощенный гинекологический анамнез (двухсторонний хронический сальпингоофорит).
Какие причины у данной пациентки могли привести к развитию этого заболевания?
Причиной заболевания у пациентки В. вероятнее всего является какое-то из ЗППП
Основные этапы обследования при женском бесплодии.
Этапы обследования при женском бесплодии- оценка гормонального статуса (наличие или отсутствие овуляции), состояние матки (инфантилизм, аномалии развития), проходимость маточных труб.
Назовите основные лечебные мероприятия при этом варианте бесплодия.
Лечебные мероприятия при трубно-перитонеальном бесплодии – хирургическая лапароскопия
Каков прогноз для репродуктивной функции у данной пациентки?
У пациентки В. прогноз неблагоприятный т.к. проходимость труб нарушена в итерстициальном отделе. Как вариант решения проблемы – двухсторонняя тубэктомия с последующим экстракорпоральным оплодотворением.
Задача 56
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Кандидозный кольпит.
2. Перечислите воспалительные заболевания нижнего отдела женской половой системы.
I. Воспаление половых органов нижнего отдела:
1) вульвы (вульвит);
2) бартолиновой железы (бартолинит);
3) влагалища (кольпит, вагинит);
4) шейки матки:
а) экзоцервицит (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием);
б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрытая цилиндрическим эпителием.
Воспалительные заболевания нижних отделов: вульвит, бартолинит, вестибулит, кольпит, эндоцервицит.
Микроценоз влагалища – лактобациллы (95-98%), анаэробы, условно-патогенная флора. Состав индивидуален и их соотношение меняется в зависимости от менструального цикла. Ей присуща ферментативная, витаминообразующая, иммуностимулирующая и другие функции
Причины кандидозного кольпита – патология крови, диабет, туберкулез, длительная терапия антибиотиками, иммунодепрессантами, гормонами; облучение, длительная гормональная контрацепция, первичные иммунодефициты.
Принципы лечения: возможно неспецифическое (местное) – тетроборат натрия в глицерине, генциан-виолет; специфическое лечение – полиеновые антибиотики-антимикотики (нистатин, леворин, пимафуцин, полижинакс), производные имидазола (клодтримазол, флуконазол), производные триазола (дифлюкан, микосист), комбинированные препараты (тержинан, нео-пенотран
Препараты для лечения кандидоза:
Сертаконазол (Залаин)
Миконазол
Натамицин (используют ограниченно, так как препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта)
Флуконазол
Клотримазол
В ряде случаев назначают лечение, дополняющее противогрибковые препараты (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и т. д.), бактериальные препараты конкурирующих микроорганизмов (молочнокислые бактерии, лактобактерин, колибактерин).
Также советуют применять пребиотики, содержащие лактулозу: Лактусан, Бон-Санте (карамель содержащая лактулозу), Дюфалак, Нормазе и пребиотик инулин: Кандинорм.
Задача 57
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия тяжелой степени
2. Этиология данного заболевания.
Этиология – отсутствие овуляции за счет персистенции или атрезии фолликула.
3. Показания к хирургическому лечению описанной патологии.
Показания к хирургическому лечению – общее тяжелое состояние (по клинико-лабораторным данным) и продолжающее кровотечение.
4. Осуществление гемостаза при кровотечениях в ювенильном периоде.
Лечение: гемостаз, который может быть достигнут симптоматическим лечением (назначение средств, повышающих тонус матки, ускоряющих свертывание крови),гормональными препаратами (эстрогены или эстроген-гестагены в убывающих дозах) и хирургическим (выскабливание слизистой матки).
Лечение анемии, предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса.
В дальнейшем – профилактика рецидива (регуляция менструального цикла). Для чего определяется гормональный фон. При низком уровне эстрогенов назначаются в 1 фазе эстрогены, во 2-ой - гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во 2-ой фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней.
1 С целью гормонального гемостаза у девушек с МКПП возможно использование эстрогенов в виде моновоздействия и в составе комбинированных оральных контрацептивов [23, 34, 39].
2 У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты и аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовая кислота назначается per os в дозе 4-5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4-5 г препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г.