3 Нестероидные противовоспалительные препараты (мефенамовая кислота, ибупрофен, диклофенак, индометацин, немесулид и др.) за счёт подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2, регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30-38 % [28].

Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1200-3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем назначается по 250 мг 4 раза в день [41]. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в сутки. Увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

5. Изменения в яичниках на протяжении менструального цикла.

Циклические изменения в организме женщины направлены на возможность воспроизводства потомства и носят двухфазный характер:

1-я (фолликулярная) фаза цикла опеделяется ростом и созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки - овуляция;

2-я (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме происходят последовательные изменения в эндометрии: регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной трансформацией желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструацией).

Изменения в яичнике на протяжении цикла – стадия фолликулогенеза – овуляция-развитие желтого тела.

Задача 58

1. Диагноз.

Диагноз: гиперплазия эндометрия, возможно полипы эндометрия.

2. Дифференциальный диагноз между описанной патологией и раком тела матки

Дифференциальный диагноз - обязательным является диагностическое выскабливание (лучше под контролем гистероскопии) с гистологическим исследованием соскоба.

3. Этиология данного заболевания.

Главным этиологическим фактором является относительная или абсолютная гиперэстрогения.

Причины полипа многообразны:

• гормональный дисбаланс, особенно избыток эстрогена и недостаток прогестерона во второй фазе менструального цикла;

• хронический воспалительный процесс в матке, её шейке или придатках;

• эндометриоз;

• заболевания надпочечников, поджелудочной железы (сахарный диабет);

• длительный приём глюкокортикостероидов или половых гормонов;

• ожирение, гипертоническая болезнь - повышают риск развития полипов в 10 раз;

• частые аборты, выкидыши, выскабливания;

• неполное удаление плаценты после родов или аборта (плацентарный полип);

• хирургические вмешательства на матке и яичниках;

• длительно стоящая внутриматочная спираль

• и многие другие.

4. В каких случаях описанное заболевание является предраковым состоянием.

Предраковым состоянием полип считается при наличии атипической (адематоз) гиперплазии.

Аденоматозный полип эндометрия – это очаговые изменения в слизистой оболочке матки, при которых возникает высокая вероятность появления злокачественного новообразования: онкологии еще нет, но остался всего один шаг до рака. Важно знать и понимать – ни один врач и ни один метод исследования, кроме биопсии, не сможет выявить предраковые изменения. Помимо типичных вариантов (железистый, фиброзный, смешанный), выделяют следующие виды предраковых полипов матки:

1. Аденоматозный полип эндометрия;

2. Полип с очаговой атипией.

5. Ведение больных с описанной патологией.

Лечение - противовоспалительное и гестагены (17-ОПК, дюфастон, норкалут) в непрерывном режиме. При отсутствии эффекта показана аблация эндометрия.

Задача 59

1. Диагноз?

Диагноз: левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

2. Каковы причины возникновения этого заболевания?

Отягощенный гинекологический анамнез (сальпингоофорит в анамнезе).

Причины: нарушение проходимости маточных труб, сдавление труб опухолями малого таза, сниженная перистальтика при половом инфантилизме.

3. Классификация данной патологии?

Классификация – прогрессирующая, нарушенная (трубный аборт, разрыв трубы); по локализации – трубная ( в ампулярном, интерстициальном и истмическом отделах), яичниковая, брюшная, шеечная, в рудиментарном роге матки.

4. Врачебная тактика приданной патологии.

План лечения: лапароскопическое удаление трубы, а в случае значительного кровотечения - срочная лапаротомия.

5. Прогноз для репродуктивной функции?

Прогноз удовлетворительный, хотя частота повторных внематочных беременностей – 20%.

Задача 60

1. Диагноз

Диагноз: гиперплазия эндометрия, миома матки малых размеров, анемия 1 степени тяжести. Отягощенный гинекологический анамнез

2. Этиология заболевания, явившегося причиной кровотечения у данной пациентки.

Этиология гиперплазии заключается в относительной или абсолютной гиперэстрогении. Определенную роль играют воспалительные процессы эндометрия. В развитии миомы матки, кроме указанных факторов, играют роль количество эстроген-рецепторов и наследственная предрасположенность.

Методы лечения основного заболевания. Лечение: раздельное лечебно-диагностической выскабливание, в дальнейшем - гормональная терапия гестагенами во вторую фазу в течение 6 месяцев, при неэффективности – оперативное лечение.

3. Показания к хирургическому лечению при основном заболевании.

Показания к хирургическому лечению: неэффективность гормональной терапии, рецидивирующее течение заболевания, особенно при атипической гиперплазии, сочетание с опухолями яичников и матки.

4. Показания к оперативному лечению при сопутствующей патологии.

сочетание с опухолями яичников и матки.

Задача 61

1. Диагноз?

Диагноз – аномальное маточное кровотечение в пременопаузальном периоде, предположительно гиперплазия эндометрия, постгеморагическая анемия средней степени тяжести. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Как классифицируется эта группа гинекологических заболеваний?

Аномальное маточное кровотечение (АМК)– это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови.

Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN

В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур:

polyp (полип) (АМК-Р);

adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);

leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);

malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;

coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);

ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);

endometrial (эндометриальное) (AМК-E);

iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);

not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .

ДМК делятся на ановуляторные (ювенильные, репродуктивного и пременопаузального возраста) и овуляторые (межменструальные, недостаточности лютеиновой фазы, кисте желтого тела).

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

По состоянию менструальной функции:

Меноррагии – обильных циклических кровотечений периода пременопаузы

Метроррагии – кровотечений, носящих ациклический характер

Менометроррагии – обильных менструаций, сочетающихся с ациклическими маточными кровотечениями

3. Этиология.

Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

1. Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

2. Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

1. Онкологические заболевания (рак матки).

3. Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

4. Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

5. Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

6. Применение контрацептивов (ВМС).

7. Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)

8. Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения.

4. Особенности лечения в зависимости от возраста?

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

5. Лечение и профилактика рецидива заболевания у пациентки п.?

Принципы лечения - остановка кровотечения, профилактика рецидива и регуляция менструального цикла, но разными методами в зависимости от возраста. У конкретной пациентки - лечебно-диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии. По результатам гистологического заключения – гормональная терапия.

Гистологическое исследование соскоба, при отсутствии пред- или онкологических заболеваний - восстановление менструального цикла ( моложе 48 лет) эстроген-гестагенными препаратами или только гестагенами во П фазу цикла.

Задача 62

1. Диагноз.

Диагноз – ДМК(аномальное? дисфункциональное маточное кровотечение) в репродуктивном периоде,предположительно – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.