3. Прогноз родов для матери и плода при разгибательных предлежаниях.

Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?

Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании?

Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.

4. Особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях плода.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле дующими отличительными моментами: первый момент - разгибание головки; второй момент - в процессе внутреннего поворота, как правило, обра зование заднего вида; третий момент - сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

При лобном:

Механизм родов (рис. 14.2).

Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки начинается

второй момент родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод поворачивается спинкой кзади, лобный шов располагается в прямом размере.

Третий момент родов - сгибание головки. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Происходит сгибание, головки и рождении темя и затылка плода.

Четвертый момент - разгибание головки - начинается после образования второй точки фиксации - подзатылочной ямки, упирающейся в вершину копчика. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание головки, в результате чего головка рождается полностью.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.

5. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов в этой ситуации.

План ведения: на данном этапе ведение родов через естественные родовые пути; при появлении признаков клинически узкого таза – кесарево сечение

Задача 15

1. Диагноз.

Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, задний вид, 2 позиция. Юная первородящая. Поперечносуженный таз 1-й степени сужения. Первичная слабость родовых сил. Крупный плод.

2. Классификация аномалий родовой деятельности.

К аномалиям родовой деятельности (дисфункция матки) - В скобках дано название по МКБ.

- патологический прелиминарный период;

- первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки);

- вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки);

- чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);

- гипертоническая дисфункция матки:

- дискоординация родовой деятельности;

- тетанус матки.

1. Диагноз.

Роды 3, своевременные, 1 период. Положение продольное, предлежание лицевое, задний вид 1 позиции. Крупный плод. Ожирение 2 степени.

2. Виды разгибательных предлежаний, их этиология.

Различают 3 варианта разгибания: переднеголовное, лобное и лицевое. Вариант разгибательного предлежания определяется ведущей точкой и размером, которым головка проходит все плоскости таза

Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода. А - переднеголовное; Б - лобное; В - лицевое.

Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Разгибательные предлежания головки возникают как до родов, так и в процессе их. Практического значения во время беременности они обычно не имеют, так как с началом родов самопроизвольно устраняются. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистозной гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное предлежание плода бывает и во время беременности, и во время родов.

Наиболее важным и основным является второй этап лечения первичной слабости родовой деятельности - введение утеротоников с учетом следующего:

• дифференцированное их применение в зависимости от фазы родовой деятельности;

• осуществление на фоне введения утеротоников, мониторинга родовой деятельности (токография) и сердечной деятельности плода (кардиомониторинг);

• одновременное применение обезболивания (наиболее оптимально - эпидуральная анестезия)

• соблюдение продолжительности, скорости введения и доз сокращающих матку средств.

Для активации родовой деятельности внутривенно вводят простагландин F2a (энзапрост, динапрост); окситоцин; совместно простагландин F2a и окситоцина.

При неэффективности от введения окситоцина в течение 2 ч или ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

5. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов при описанной выше ситуации?

План ведения – кесарево сечение с согласия роженицы (10 часов неэффективных потуг, излитие плодных вод + крупный плод)

Задача 16

1. Диагноз.

Роды 2 своевременные, 2 период. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения. Клинически узкий таз 3 степени несоответствия. Совершившийся разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез. Интранатальная гибель плода

2. Причины развития указанных в задаче осложнений. Причины разрыва матки в данной ситуации – механическое несоответствие головки плода и таза матери и возможные гистопатические изменения миометрия.

3. Степени клинического несоответствия.

Классификация клинически узкого таза по Р. Колгановой.

В отечественном акушерстве наиболее принято выделение 3-х степеней клинического несоответствия.

1) Первая степень несоответствия (относительная). Основными признаками являются:

- затруднения мочеиспускания;

- длительное стояние головки во входе ли в плоскостях малого таза;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода;

- выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли;

- увеличение длительности течения родов (более 12-14 часов).

- однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

- симптом Вастена отрицателен

2) Вторая степень несоответствия клинически узкого таза (значительное несоответствие). Кроме перечисленных симптомов характерных для первой степени несоответствия имеет место:

- аномалия сократительной деятельности матки (чаще слабость родовой деятельности);

- симптом Вастена вровень;

- в результате сдавления головки плода возникают нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома.

3) Третья степень несоответствия (абсолютная).

- механизм родов не соответствует данной форме таза;

- с началом родовой деятельности головка плода не прижимается ко входу в малый таз;

- симптом Вастена положительный;

- отсутствует продвижение головки плода при полном открытии шейки матки;

- прекращается произвольное мочеиспускание и появляется примесь крови в моче, т.е. симптомы прижатия мочевого пузыря.

- консервативное ведение таких родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.

Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:

• симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;

• симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;

• симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.

Симптомы клинически узкого таза:

• положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;

• выраженная конфигурация головки;

• большая родовая опухоль;

• замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.