Прогноз зависит от степени несоответствия: при 1-й, как правило, благоприятный; при 3-й – значительное количество осложнений, вплоть до смерти матери и\или плода.
План ведения: нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки.
Задача 17
Диагноз. :
Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, передний вид, 1 позиция. Общеравномерносуженный таз 1 степени сужения.
Особенности биомеханизма родов: максимальное сгибание головки и вставление в плоскости входа в косом размере (Редереровское вставление).
Критерии |
Общеравномерносуженный таз |
1-й момент |
■ Долгое стояние в плоскости входа- Максимальное сгибание головка Стреловидный шов только в косом размере |
2-й момент |
■ Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головка Асинклитизм Редерера |
3-й момент |
Разгибание головки |
4-й момент |
Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки |
Проводная точка |
Малый родничок |
Точка фиксации |
Теменные бугры - внутренняя поверхность лонных дуг |
А) Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. При равномерном сужении всех размеров головка при входе в малый таз начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются:
- выраженное сгибание головки в плоскости входа в малый таз и вставление ее стреловидным швом в одном из косых размеров. В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах;
- максимальное сгибание головки, которое происходит при ее переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Малый родничок занимает в полости таза центральное положение, проходя по проводной оси таза;
- выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.
В момент прохождения по плоскостям малого таза, испытывая сдавление, головка вытягивается в длину, резко конфигурирует, образуя долихоцефалическую форму.
. В области малого родничка образуется большая родовая опухоль
Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.
Симптомы клинически узкого таза:
положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;
выраженная конфигурация головки;
большая родовая опухоль;
замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.
прекращается произвольное мочеиспускание и появляется примесь крови в моче, т.е. симптомы прижатия мочевого пузыря.
выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли;
увеличение длительности течения родов (более 12-14 часов).
Показания для проведения плановой операции кесарево сечение при анатомически узком тазе (показания во время беременности).
Показния для планового кесарева сечения при анатомически узком тазе: значительные степени сужения (3-4), крупный плод, неправильные вставления головки, многоплодие, акушерские осложнения во время беременности.
Составьте прогноз и план ведения родов у роженицы Р.
Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.
План ведения: роды вести через естественные родовые пути, следить за соответствием размеров головки плода тазу матери.
Задача 18
Диагноз.
Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 2 позиция, передний вид. Возрастная первородящая. Первичная слабость родовых сил. Снижение адаптации плода по КТГ.
Этиология аномалий родовой деятельности. Каковы возможные причины этого осложнения родов в данном случае?
Этиология: отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности, неправильное ведение родов
Основные причины, вызывающие нарушения сократительной деятельности матки:
чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);
эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);
перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;
возраст первородящей 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);
механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;
ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и анальгезирующих средств).
В данном случае: возрастная первородящая
Диагностика: кроме клинических данных, показатели наружной и внутренней токографии
Лечение первичной слабости родовой деятельности включает в себя два этапа. Первый этап - устранение явной причины слабости родовой деятельности и создание условий для использования утеротоников, второй этап - применение утеротоников.
На первом этапе необходимо опорожнить мочевой пузырь. При целом плодном пузыре, особенно при многоводии, производят амниотомию. Вскрытие плодного пузыря осуществляется при укороченной или сглаженной шейке матки. После амниотомии полость матки уменьшается, и родовая деятельность может нормализоваться в течение ближайших 2 ч. Если этого не происходит, приступают к усилению родовой деятельности другими методами.
При слабости родовой деятельности, особенно при ее поздней диагностике, роженица, как правило, утомлена, поэтому перед введением утеротоников ей представляют медикаментозный сон-отдых на 1,5-2 ч. Для этого внутримышечно вводят 2 мл промедола или 1 мл морадола, 20 мг димедрола, 20 мг седуксена. Под действием этих препаратов возможны нормализация родовой деятельности и достаточное раскрытие шейки матки. После медикаментозного сна-отдыха осуществляют влагалищное исследование.
Наиболее важным и основным является второй этап лечения первичной слабости родовой деятельности - введение утеротоников с учетом следующего:
• дифференцированное их применение в зависимости от фазы родовой деятельности;
• осуществление на фоне введения утеротоников, мониторинга родовой деятельности (токография) и сердечной деятельности плода (кардиомониторинг);
• одновременное применение обезболивания (наиболее оптимально - эпидуральная анестезия)
• соблюдение продолжительности, скорости введения и доз сокращающих матку средств.
Для активации родовой деятельности внутривенно вводят простагландин F2a (энзапрост, динапрост); окситоцин; совместно простагландин F2a и окситоцина.
При неэффективности от введения окситоцина в течение 2 ч или ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
План ведения: так как роженица утомлена, родовая деятельность не эффективна, необходимо назначить отдых в виде лечебного акушерского сна. Если после сна родовая деятельность остается недостаточной – кесарево сечение.
Задача 19
Беременность 42 нед., переношенная. Положение плода продольное, предлежание головное. Преждевременное излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Обвитие пуповины вокруг шеи плода. Крупный плод.
Симптомы страдания плода – маловодие и низкая оценка КТГ
Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами:
развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;
более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности;
появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий;
повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.
Ошибка – не предложена госпитализация
Дифференциальная диагностика – при пролонгированной беременности нет акушерско-клинических, ультразвуковых и кардиомониторных признаков страдания плода.
Беременность называют переношенной (postterm pregnancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности.
При перенашивании беременности (более 41 нед) уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл) служит одним из диагностических критериев перенашивания.
При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.
План ведения – кесарево сечение с согласия роженицы
Задача 20
Беременность 41-42 нед., пролонгированная. Положение продольное, предлежание головное. Маловодие
Подготовительный (прелиминарный) период проявляется окончательным созреванием шейки матки, выделением слизи, слабыми нерегулярными схваткообразными болями внизу живота и пояснице. Средняя длительность 6-12 часов.
Периоду раскрытия шейки матки предшествует период предвестников родов и прелиминарный период.
Предвестники родов: опущение дна матки, становится легче дышать, «гордая поступь», ноющие, непостоянные схваткообразные боли в низу живота или пояснице, уменьшение объем матки за счет реабсорбции околоплодных вод, уменьшение массы тела на 1-2 кг, уменьшение двигательной активности плода, повышенная возбудимость или апатия.
У первородящих головка плода фиксируется во входе в малый таз. Повышается реакция матки на механические раздражения (с-м Винкеля). Из канала шейки матки выходит слизистая пробка Кристеллера, шейка матки размягчается и укорачивается. Шейка становится мягкой и растяжимой, укорачивается, стоит по продольной оси таза.
Прелиминарный (подготовительный) период– нерегулярные и незначительные боли в животе с повышением тонуса матки. Длительность не более 6 часов.
Патологический подготовительный период длится более 6 часов, боли сильнее и продолжительнее, иррадиируют в крестец и в поясницу, характеризуется нарушением сна и появлением чувства утомления у беременной.