Материал: Цикл лекций по гинекологии

Большое значение имеют дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, гистерография, гистероскопия).

Миому матки необходимо дифференцировать с саркомой матки; рака эндометрия; доброкачественной или злокачественной опухолью исходящей из яичника; воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки; с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений необходимо дифференцировать миому матки и рак эндометрия. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Уточнить диагноз позволяет диагностическое выскабливание слизистой полости матки.

Доброкачественные опухоли яичников – шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, они четко пальпируются отдельно от матки. Если трудно определить откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль исходящая из матки смещается вместе с ней. Эффективными также являются: ультразвуковое исследование матки и придатков; рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитониума; эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаены в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение. При небольших подслизистых миомах матки с наличием кровотечения необходимо дифференцировать их с дисфункциональными маточными кровотечениями, связанными с нарушением функции яичника.

В этих случаях необходимо выполнить диагностическое выскабливание слизистой полости матки, которое позволяет диагностировать подслизистую миому, а при дисфункциональных кровотечениях эта манипуляция является не только диагностической, но и терапевтической и после нее кровотечение, как правило, прекращается. Гистологическое исследование соскоба из полости матки позволяет точно характеризовать состояние эндометрия и определить наличие в нем различных патологических состояний.

Уточнить диагноз позволяют и другие инструментальные методы исследования состояния эндометрия: УЗИ матки (существуют эхографические признаки патологии эндометрия – изменения ширины МЭХО, его структуры, контуров); гистероскопия или гистерография с контрастными веществами.

Миому матки необходимо дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Наличие достоверных и вероятных признаков беременности, наличие при УЗИ в полости матки плодного яйца и хорионического гонадотропина в крови или моче помогает уточнить диагноз беременности.

До последнего десятилетия доминировала тактика пассивного наблюдения за больными от момента обнаружения миомы до возникновения показаний к операции. Консервативное лечение должно быть комплексным и направленным на различные звенья патологического процесса с учетом выявленных нарушений и складываться из: лечения сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; коррекции гормональных и волемических нарушений; лечения анемии; торможения роста опухоли; нейротропного воздействия.

При решении вопроса о консервативном лечении миомы следует учитывать три аспекта:

1. Соблюдение максимальной онкологической настороженности на различных этапах наблюдения.

2. Морфофункциональные характеристики опухолевого роста.

3. Специфическую чувствительность ткани миометрия и миоматозных узлов к эндо- и экзогенным гормональным влияниям (эта чувствительность в значительной степени определяется соотношением мышечного и соединительнотканного компонентов в ткани опухоли).

Концентрация рецепторов прогестерона снижается по мере роста опухоли сначала в миометрии, а затем в ткани узла.

Консервативное лечение миомы матки должно быть комплексным и включать в себя следующие направления.

1. Обеспечение диетического питания. Необходимость этого обусловлена особенностями обмена веществе, частым сочетанием миомы матки с ожирением, нарушением белкового, углеводного, жирового, микроэлементного обмена, нарушением функции печени и органов пищеварения. Рекомендуется строго сбалансированное питание с включением в рацион растительного масла, овощных и фруктовых соков, минеральной воды. Для регуляции обменных процессов назначают микродозы йода, ионы меди и цинка внутрь, парентерально или путем ионофореза на нижние отделы живота. Это способствует нормализации менструальной функции, уменьшению кровопотери, ограничению роста опухоли, улучшению общего состояния.

Г.А. Паллади и соавт. (1986) разработал и с успехом применял методику комплексной витаминотерапии с учетом участия витаминов в циклических процессах. Пентовит – в первую фазу цикла аскорбиновую кислоту на 12-26 сутки цикла, токоферол и ретинолаацетат (Вит. Е и А) во вторую фазу цикла.

Клиника миомы матки характеризуется нейровегетативными нарушениями, изменением психоэмоционального статуса, что является основанием для включения в комплекс лечения мероприятий, направленных на восстановление нейроэндокринной регуляции в высших отделах вегетативной нервной системы.

С этой целью используют седативные препараты, транквилизаторы, антидепресанты.

Большую роль в изменении психоэмоционального статуса играет болевой синдром, устранение которого имеет важное значение для повышения эффективности лечения миомы матки.

При дисменорее используют анальгетики, неспецифические противовоспалительные средства (диклофенак, нимесуид). Изменению функционального состояния коры большого мозга способствуют хронические воспалительные заболевания половых органов, которые нередко сопутствуют миоме матки. Значительные изменения возникают в подкорковых регулирующих центрах, в яичниках, угнетаются иммунологические процессы, нарушается менструальный цикл с гипер- или гипоменструальными проявлениями.

Лечение воспалительных заболеваний является патогенетически обусловленным, проводится в несколько этапов в течение нескольких циклов. Предпочтение отдают средствам, повышающим иммунологическую реактивность организма и обладающих противовоспалительным действием.

Основной целью лечебных воздействий при миоме матки является торможение роста опухоли. Этот эффект достигается после нормализации гормональных взаимоотношений, обмена веществ, излечения сопутствующих воспалительных процессов.

Тактика консервативного лечения больных миомой матки предусматривает использование гормонов, способствующих восстановлению эндокринного гомеостаза и клеточной рецепции матки. Гормонотерапия возможна как в репродуктивном, так и в климактерическом периоде. Ее можно проводить как перед операцией, так и после нее.

Гормональное лечение противопоказано:

1. При опухолях значительных размеров (свыше 10-12 недель).

2. При подслизистой локализации узлов.

3. При выраженной тенденции к быстрому росту опухоли (подозрение на саркому).

4. Неуточненном диагнозе.

5. Сочетании миомы с беременностью.

6. Сочетании миомы с опухолевыми заболеваниями половых органов.

Для гормонального лечения миом матки используются андрогены, которые являются естественными ингибиторами синтеза эстрогенов, подавляют развитие и созревание фолликула, образование желтого тела, угнетают пролиферацию эндометрия и способствуют его атрофии.

Вместе с тем андрогены обладают и рядом серьезных побочных явлений (гипертрихоз, изменение голоса, задержка менструации). Это ограничивает их применение, особенно у молодых женщин.

Для лечения миомы матки, как в репродуктивный, так и в перименопаузальный период наиболее часто применяют гестагены, относящиеся к производным норстероидного ряда.

Наибольший уровень эстрогенных рецепторов обнаруживается в ткани эндометрия, а в узлах миомы наблюдается отчетливая тенденция к повышению их количества по сравнению с неизмененным миометрием, что свидетельствует о чувствительности к эстрогенным влияниям не только миометрия, но и ткани опухоли. Поэтому препараты, оказывающие антиэстрогенное действие на клетки, содержащие эстрагеновые рецепторы способны в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Аналоги норэтистерона (нарколут) назначают в дозе 5 мг/сут с 16 по 25-ые сутки или с 5-го по 25 день менструального цикла в течение 6-9 месяцев.

При лечении женщин климактерического возраста предпочтение отдают комбинированным эстроген-гестагенным препаратам, содержащим в качестве гестагенного компонента производные норстероидного ряда. Миома матки часто сочетается с наружным и внутренним эндометриозом. В этих случаях целесообразно назначать даназол – синтетический стероид (производное 17 –этинилтестостерона), который обладает активным антигонадотропным действием и не имеет эстрогенных и гестагенных свойств. Механизм лечебного эффекта даназол (данола) связан с торможением секреции ФСТ и ЛГ гипофизом по механизму отрицательной обратной связи, поскольку этот препарат обладает выраженным сродством к рецепторам половых гормонов в гипоталамусе и гипофизе. Даназол эффективен в дозах 200-800 мг/сут. Рекомендуется начинать лечение с 400 мг/сут., после чего, в зависимости от результатов, дозу можно повысить или снизить. Продолжительность приема препарата составляет, как правило, 6 месяцев. Иногда длительность курса увеличивают до 9-12 месяцев.

Имеются данные о торможении роста и регрессии миомы с помощью другого стероидного препарата – гестринона. Его назначают в дозе 2,5-5 мг 2 раза в неделю. В результате этого в организме устанавливается такой же уровень гормонов, как в ранней фолликулиновой фазе при нормальном менструальном цикле.

Успешно применяют для лечения миомы матки, особенно при сочетании ее с аденомиозом, гестагены нового поколения, в частности, дидрогестерон (дюфастон) в дозе 20-30 мг с 5-го по 25-ый день менструального цикла или с 16 по 25 день цикла.

Есть опыт применения при миоме матки агонистов гонадолиберина. Функция аденогипофиза регулируется с помощью нейрогуморальных субстанций так называемых рилизинг-гормонов.

Гонадотропин рилизинг-гормон синтезируется ГнРГ в аркуатных ядрах гипоталамуса в пульсирующем режиме, затем по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, из которых формируется нормальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. По портальным сосудам ГнРГ достигает передней доли гипофиза и связывается со специфическими рецепторами гонадотрофов, которые осуществляют синтез и высвобождение гонадотропинов. Установлено, что за счет пульсирующего выделения ГнРГ поддерживается выработка гонадотропинов, а постоянное введение ГнРГ приводит к снижению чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к ГнРГ, что сопровождается уменьшением продукции гонадотропинов и гипоэстрогенией. Агонисты ГнРГ, синтезированные путем модификации молекулы натурального ГнРГ, обладают значительно большей биологической активностью (в 50-200 раз), что объясняется более выраженной стойкостью к разрушающим энзимам, а также замедленным метаболизмом и большим периодом полураспада. Таким образом, непрерывное введение аналогов ГнРГ после исходной стимуляции вызывает гипофизарную десенситизацию и глубокую блокаду секреции гонадотропинов с последующим подавлением функции яичников.

Из препаратов этой группы применяют депо-формы трипторелина (деканептил) и гозерелина (золадекс). Деканептил вводят внутримышечно в дозе 3,75 мг, а золадекс – подкожно по 3,6 мг начиная с 2-4 суток менструального цикла и затем делают инъекцию каждые 28 суток в течение 3-6 месяцев. Они являются наиболее удобными формами для обеспечения длительного поступления гормонов в организм. Недостатком их является невозможность прекратить действие в тот момент, когда это необходимо.

В первые 3 месяца лечения существенно уменьшаются проявления миомы матки, повышается уровень гемоглобина, гематокрит, но после прекращения терапии матка и миома начинают быстро увеличиваться, достигая 80-100% от первоначальных размеров. Итак, агонисты ГнРГ дают временный эффект и их целесообразно применять для подготовки к операции больных с миомой матки, сопровождающейся кровотечением, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов. Кроме того, их назначают больным в случае противопоказания к операции. После проведенного лечения в условиях медикаментозной псевдоменопаузы отмечается существенное снижение кровопотери и уменьшение длительности операции как гистерэктомии, так и миомэктомии. В настоящее время появляется тенденция к комбинированному применению лапароскопической миомэктомии с предоперационным лечением агонистами ГнРГ (для уменьшения размеров миоматозных узлов и оптимизации хирургических вмешательств, сохраняющих репродуктивную функцию у молодых пациенток).

В тактике ведения больных с миомой матки наблюдается четкая тенденция к стиранию границ между консервативными и оперативными методами лечения.

При лечении больных миомой матки возникает ряд вопросов. Прежде всего, необходимо решить полным или частичным должно быть удаление матки, яичников, маточных труб, а кроме того, каким доступом производить операцию — абдоминальным или вагинальным. Объем операции зависит от возраста женщины, ее общего состояния, степени анемизации, сопутствующих за­болеваний, расположения и величины миоматозных узлов.

Больным с миомой матки производят радикальные и консер­вативные операции. К каждому из этих методов имеются показа­ния и противопоказания.

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачест­венные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.

Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения реви­зии брюшной полости, выраженность подкожной жировой клетчатки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках и др. Когда размеры матки небольшие (до 12 недель) при наличии сопутствующего опущения и выпадения матки выполняют удаление матки влагалищным доступом с последующей пластикой влагалища.

При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клино­видная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника — удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.

Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. Если миома матки сопровожда­ется воспалительным процессом в малом тазе, что бывает доволь­но часто, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки.

Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кро­вотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.

При решении вопроса об объеме операции, т.е. надвлагалищной ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоя­нием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку матки удалять не следует.

Показаниями к операции являются:

1. Обильные длительные менструации или ациклические кро­вотечения, приводящие к анемизации больной.

2. Большие размеры опухоли (свыше 15 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб. Опухоли такого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазе и в брюшной полости, часто приводят к нарушению функции почек.

3. Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12-13 нед. при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекаций).

4. Рост опухоли. Однако следует учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться.

5. Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, что может вызвать необходимость срочного оперативного вме­шательства. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. В ней возникают отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение. При влагалищном исследовании отдельно от матки пальпируется опухоль, резко болезненная при пальпации. Как правило, ее принимают за овариальное образование. В этих случаях диагно­стическая ошибка не имеет принципиального значения, так как в связи с острыми явлениями больная все равно нуждается в операции.

6. Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли.

При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. В некоторых случаях инфицирование происходит из кишечника, чаще всего из аппен­дикса. Вследствие некроза ткани расплавляются, а иногда возни­кают полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Может образоваться киста матки. При некрозе опухоли создается впечатление ее быстрого роста. Редко возникает так называемый сухой некроз с последующим отложением солей в ткань опухоли. Развивается кальцифицированная миома матки, обладающая деревянистой плотностью и хорошо видимая на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. Эти больные не нуждаются в операции.

Некроз миомы матки сопровождается, как правило, острыми болями, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры тела и лейкоцитозом. Чаще всего некрозу подвер­гаются подслизистые узлы миомы. Интерстициальные и подбрюшинные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде. В этих случаях диагностика не представляет трудности. При влагалищном иссле­довании определяется несколько миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически­измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

7. Подслизистая миома матки. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации боль­ной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Эти больные нуждаются в срочном оперативном лечении.

Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схват­кообразными болями и обильным кровотечением. При этом про­исходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается во влагалище.

8. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приво­дящее к появлению болей вследствие сдавления нервных спле­тений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.

9. Шеечные миоматозные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки.

10. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

11. Бесплодие.

В отсутствие экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя производить операцию при наличии острых респираторных заболеваний и гриппа. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезной сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма и от операции следует воздержаться до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.

При наличии экстрагенитальных заболеваний должна прово­диться тщательная предоперационная подготовка.

Профилактика миомы матки состоит из та­ких мероприятий: соблюдение рационального режима с периода полового созревания; пла­нирование семьи в целях исключения инвазивных вмешательств для прерывания беремен­ности; коррекция гормональных нарушений и адекватное лечение гинекологических заболе­ваний и акушерских осложнений. Следует так­же избегать чрезмерной инсоляции и неадек­ватных температурных воздействий в позднюю репродуктивную фазу и в начальные стадии кли­мактерического периода.