Дипломная работа: Диагностика и лечение бактериальных инфекций у недоношенных

2. Тесты по выявлению антигенов. Разработаны для стрептококка группы В, Neisseria meningitides, H. Influenza и Streptococcal pneumonia. Можно исследовать сыворотку крови, мочу и спинномозговую жидкость. Эти тесты особенно полезны, когда результаты посевов отрицательные.

3. Окрашивание по грамму различных жидкостей. Окрашивание по грамму оказывает большую помощь при исследовании спинномозговой жидкости. В ряде исследований показана эффективность окрашивания по грамму кожных покровов у новорожденных с подтвержденным сепсисом. Часто выполняют окрашивание по грамму мазков и культур, полученных при исследовании околоплодных вод и желудочного аспирата. Однако значение полученных результатов часто неясно. Лейкоциты, обнаруживаемые в образцах, обычно материнского происхождения. Их выделение в сочетании с бактериями может свидетельствовать о контаминации, но не об истинной инфекции.

4. Дополнительные лабораторные тесты

А. подсчет лейкоцитов с их дифференцированием. Результаты этого теста, взятые в отдельности, очень неспецифичны. Существует зависимость общего количества лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов (возможно, более ценный показатель) от гестационного возраста в часах. Нейтропения может быть важным показателем плохого прогноза, если обнаруживается при сепсисе. Наличие незрелых форм лейкоцитов - более специфичный признак, но еще недостаточно чувствительный. Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов более ОД, палочкаядерных и общего количества полиморфно-ядерных нейтрофилов (ПМН) более ЛД имеет хорошее прогностическое значение.

Б. подсчет тромбоцитов. Тромбоцитопения является, как правило, поздним симптомом и очень неспецифичным. В. Вещества острой фазы.

(1) С - реактивный белок. Его уровень более 2 мг/100 мл может являться дополнительным диагностическим признаком сепсиса, но этот тест выполнить.

(2) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть увеличена, но, как правило, только в активную фазу заболевания. Обычно не увеличена.

(3) диагностическая ценность изменений уровня фибриногена, гаптоглобулина, активности ферментов лейкоцитов, концентрации Ig M у новорожденных не доказана.

Г. Различные анализы. Изменение уровня билирубина, глюкозы и натрия в соответствующей клинической ситуации может являться дополнительным свидетельством в пользу сепсиса.

Лабораторные признаки СВР:

1. Лейкоцитоз (количества лейкоцитов у детей первых двух дней жизни и более 30000, на 3-7 дни жизни 20000 и старше - более 15000 в 1 мкл крови) или лейкопения (количества лейкоцитов менее 5000) с нейтрофилезом (количество в 1 мкл у новорожденных первые два дня жизни более 20000, на 3-7 дни жизни - 7000 и на 8 день и старше - 6000) или нейтропения (соответственно 5000, 2000, 1750 в 1 мкл крови).

2. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. Токсическая зернистость нейтрофилов.

4. Тромбоситопения.

5. Анемия.

6. Повышение уровня белка и бельковых фракций.

7. Бактериемия.

8. Гиперглекимия более 6,5 ммоль/л/натощак.

9. Гиперкалиемия 7,0 ммоль/л.

И факторами высокого риска развития неонатального сепсиса:

1. Клинические бактериально-инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах.

2. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

3. Многочисленные аборты в анамнезе.

4. Гестоз у матери продолжившийся более 4-7 дней.

5. Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы B или его антигенов.

6. Безводный промежуток более 12 часов.

7. Рождение ребенка с очень низкий массой тело.

8. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительное воздержание от энтерального питания.

9. Хирургические операции, особенно с обширным травмированные тканей.

10. Врожденные пороки развития с поврежденным кожных покровом, ожог.

11. СДР I типа и отек легкого.

12. Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание.

13. Внутриутробные инфекции (ВУИ).

14. Наследственные иммунодефицитные состоянмя (ИДС)и пороки развития или стигмы эмбриогенеза.

Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных, при необходимости хирургического вмешательства в хирургические отделения для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд). В периоде выраженного токсикоза, особенно рпи диспепсии, дыхательной недостаточности, общее количества молока в суточном рационе детей следует уменьшить на 30-50% в течение 1-3 дней; можно перейти на дробное кормление или даже капельное введение молока, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы внутрь) в интервалах междукормлениями; в тяжелых случаях растворы вводят парентерально. У детей с повторными приступами асфиксии, рвотой, парезом кишечника перед введением грудногог молока или жидкости отсасывают слизь из верхних дыхательных путей [16].

Применяют антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из крови больного. Эффективны антибиотики, широкого спеатра действия-полусинтетические пенициллны: натриевая соль ампициллина по 100-200 мг/кг*сут в/м в 4 приема; ампиокс по 100-200 мг/кг*сут также в 4 приема в/м; гентамицина сульфат по 3-4 мг/кг сут в/м или в/в и др. антибиотики чаще применяют парентерально (в/м, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях в/в). Неэффективность антибиотика требует его замены. Длительность одного курса антибиотико терапии в среднем 7-14 дней; волнообразное и затяжное течение болезни является показыванием к назначению нескольких последовательных курсов, при этом повторного введения одного и того же антебиотика следует избегать. Лечение продолжают до достижения стоцкого терапевтического эффекта (от 2,5 до 6 нед) [28.4.51.32].

При гнойном менингите антибиотики вводят в/м, в/в. Для дезинтоксикации назначают плазму по 5-10 мл/кг в/в струйно, гипериммунные препараты направленного действия антистафилококковый иммуноглобулин, антисинегнойный иммуноглобулин и др. заменные переливания свежей гепаринизированной крови, переливание плазмы 15 мл/кг. Глюкокортикоидные гормоны применяют только при резко выраженной интоксикации в остром периоде заболевания или при затяжном течении преднизалон в дозе 1-2 мг/кг*сут. Гнойный менингит, эмпиема плевры, абсцессы, острая деструкция легких являются противопоказаниями к назначению гормонов [28.49.50.52.51.61.21].

При нарушениях гемодинамики рекомендуется регидратационная терапия (концентрированная или обычная плазма с одновременным введением 0,1 мл 2,5% раствора пипольфена), перед началом которой вводят 0,1 мл -,-6% раствора корглюкона. В целях дегидратации используют лазикс 1 мг/кг*сут в 2-3 приема (в/м или в/в); 15% раствор маннитола из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки (в/в капельно) и др. назначение диуретиков противопоказано при почечной недостаточности, анурии. Инфузионную терапию следует проводитьпод контролем показателей гомеостаза (кислотно - основное состояние, сахар крови, электролиты, гемотокрит), ЭКГ, АД. Детям с выраженной сердечно - сосудистой недостаточностью (тахикардия, приступы цианоза, общий цианоз, увелечение печени и др.) вводят корглюкон, строфантин (0, 05% раствор по о, о5 - 0,1 мл в 10 мл 10% раствора глюкозы)., дигоксин. Для снятия повышенной возбудимолсти показаны фенобарбитал, аминазин и др. при язвенно - некротическом колите назначают внутрь бальзам Шостаковского, масло шиповника или облепихи по Ѕ чайной ложки 2 раза в день

2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика обследованных больных

В период 2003 по 2009 год нами были обследованы 61 новорожденных. Все обследованные дети были разделен на 2 группы. В 1-ю группу вошли 41 ребенок, госпитализированных в ОПН №1 в ГКДБ №5 с диагнозом - бактериальный сепсис новорожденных, а во 2 - ю группу вошли 20 новорожденных в НИИ АиГ с риском на инфекцию. Из них 32 (52,5%) - доношенные; 29 (47,5%) - недоношенные новорожденные. По половому признаку группы не различались, так среди доношенных и недоношенных новорожденных было соответственно 32 мальчиков, 29 девочек; в группе доношенных мальчики 18, девочек 14, и среди недоношенных соответственно 14-15.

Рисунок 2.1.1. Общая характеристика обследуемых новорожденных в зависимости от доношенности и пола новорожденных.

Анализ распределения новорожденных по срокам доношенности показал, что среди обследуемых заболевание одинаково часто встречалось как у доношенных 32 (52,5%), так и недоношенных 29 (47,5%). Среди недоношенных детей со сроком гестации до 28-32 недели 11 (31,9%), и недоношенных с гестационным возрастом старше 32 недель 18 (62,1%). Распределение по полу выявило, что половой зависимости встречаемости сепсиса в наших исследованиях не отмечалось, так у мальчиков заболевание встречалось как в группе доношенных, так и у недоношенных новорожденных относительно в равных соответственно гестациях соответственно 18 (56,3%) и 14 (43,7%) и по девочкам - 48,3 4 и 51,7.

Таким образом определяется большая частота встречающегося бактериального сепсиса у недоношенных детей с гестационном возрастом > 32 недель. Все новорожденные из ОПН 5 г ДБ с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис, были разделены на 2 группы в зависимости от сроков манифестации сепсиса. Из них 30 (73%) новорожденных составили первую группу с ранними проявлениями сепсиса и 11 (26%) новорожденных соответственно вторую группу с поздними проявлениями сепсиса.

Анализ общая характеристика новорожденных от сроков манифестации сепсиса у новорожденных показала, что сепсис с ранними проявлениями встречался в 73,7% случаев, а с поздними в 26,3% случаях. То есть, 2,8 раза чаще. Анализ зависимости сроков клинических проявлений сепсиса от срока доношенности показал, что ранняя форма наиболее часто встречалась у доношенных детей- на 62,6% чаще, чем поздний сепсис (ПС). Тогда как у недоношенных детей эта разница составила 31,0%. Данные проведенного анализа соответствуют литературным данным о превалировании частоты встречаемости ПС у недоношенных детей. В наших исследованиях данный факт вероятно был обусловлен вторичной инфицированностью недоношенных детей, находящихся на II этапе выхаживания в ОПН роддомов (стационарном лечении).

Рисунок 2.1.2. Общая характеристика новорожденных в зависимости от сроков манифестации сепсиса у новорожденных.

2.2 Методы исследования

В качестве базы данных в ходе работы нами использовались анамнестические данные, взятые из историй развития новорожденных, ф. № 003/У, и истории болезни ф №097/Х (приказ МЗРУз № 283, 2000 год). Для установления диагноза были использованы клинические и лабораторные критерии системной воспалительной реакции (СВР):

1) Расстройства температурного гомеостаза (гипертермия ? 37,5 С или, ? 36,5 С гипотермия);

2) Тахикардия: увеличение ЧСС до или выше верхней границы нормы (160 ударов и более в минуту);

3) Тахипное; увеличение ЧД выше верхней границы нормы 60 раз в минуту или брадипное менее 30.

4) Количество лейкоцитов и периферической крови: более 12•10 9/л (лейкоцитоз) или менее 4•10 9/л (лейкопения) или имеется не менее 10% незрелых форм (суммарно метомиелоцитов, миелоцитов и палочка ядерных) лейкоцитоз;

5) Лабораторная диагностика на наличие инфекции. (бак посевы крови, мочи, кала, СМЖ)

А также были применены следующие методы исследования:

I. Общий клинический осмотр, включающий;

А) Внешний осмотр - пропорции тела, двигательная активность, мышечный тонус, поза.

Б) Осмотр по системам с применением перкуссии, пальпации, аускультации, с учетом показателей ЧСС и ЧД.

В) Неврологический осмотр - оценка гестационного возраста и нейро-мышечной зрелости по Болларду, мышечный тонус, безусловные рефлексы, спонтанная двигательная активность.

Г) Антропометрия. (Росто-весовые показатели)

II. Мониторинг показателей термометрии проводился;

А) При поступлении в стационар.

Б) Каждый день 2 раза в сутки. (утром, вечером) III. Общий клинический анамнез крови, мочи, кала.

IV. Микробиологическая обследования крови, мочи, кала.

V. Биохимический мониторинг; 1) Фракции билирубина, АЛТ, АСТ.

2) Общий белок, белковые фракции.

3. Клинико-анамнестическая характеристика новорожденных в группах исследования

Анализ в группах обследования анамнестических данных по возрасту матерей показал, что матерей до 18 лет было 2 (9,5%) в группе доношенных детей и 2 (10,0%) у недоношенных. Женщины фертильного возраста (18 - 35) составили 76,2% у доношенных и 80% у недоношенных; женщины старше 35 лет в обеих группах были 14,3% до 10%. Таким образом в обеих группах обследованные матери были абсолютно идентичны по возрастному составу, не зависимо от сроков доношенности.

Таблица № 3.1.1 Возрастная характеристика матерей в группах исследования, в зависимости от сроков доношенности.

Характеристика состояния новорожденных оценивалась по шкале Апгар на 1 и 5 минуте (рекомендация ВОЗ 2005 год), данные приведены в таблице № 3.1.2.

Таблица № 3.1.2. Оценка новорожденных по шкале Апгар в групп исследования в зависимости от сроков доношенности.