Дипломная работа: Диагностика и лечение бактериальных инфекций у недоношенных

Анализ оценки состояния новорожденных в группах обследования показал, что средняя ОША как у доношенных, так и недоношенных детей на 1 и5 минуты значительно не отличались и составила 5,6 - 5,5 и 6,6 - 6,4 соответственно. Оценка ниже 3 бал соответствующая тяжелой степени асфиксии новорожденных также независима от срока доношенности наблюдалось одинаковой частотой 9,5 - 10%; среднею степень асфиксию наблюдали у 25% новорожденных, дети с удовлетворительным состоянием по шкале Апгар в групп обследования составили 66,7% у доношенных и 65%- у недоношенных. Известно, что поздним осложнением асфиксии является вторичное инфицирование, что может привести к риску развития внутрибольничной инфекции или позднему сепсису, которые в наших исследованиях составили от 26 до 40% в группах доношенных и недоношенных. Вес новорожденного ребенка, а также динамика его прибавки являются важными индикаторами стабилизации состояния новорожденного ребенка. В наших исследованиях мы провели оценку показателей веса и динамики его изменений (Таблица № 3.1.3)

Таблица № 3.1.3. Характеристика динамики весовых показателей в группах исследовании.

Анализ динамики весовых показателей в группах исследования проводили по оценке среднего веса при рождении и среднего веса при выписке, а также средней прибавке веса. Анализ данных приведенных в таблице № 3.1.3 показал, что в группах доношенных детей с диагнозом сепсиса за весь срок лечения потеряли в весе 14,3% детей средняя убыль веса у них составила 93,3 грамма (средний вес при рождении 3153,33 и при выписке 3060). Незначительная прибавка в весе отмечалась у 33,4% доношенных детей с показателем прибавки 150 (4,4%) гр (3350 - 3500) и достаточная прибавка в весе за период лечения отмечалась у 52,4% детей, что составило 693,34 средний (22,7%) прибавки веса (3049 - 3742).

В группе недоношенных детей у 20% аналогичный анализ выявил среднюю убыль веса -150 гр (-7,1% убыли веса). У 12 недоношенных (60%) отмечалась прибавка веса до 927 гр (56,3%). Только у 20% - прибавка весе было 1075,5 гр (79,6%).

Сравнительный анализ восстановления и прибавки в весе в группах доношенных и недоношенных больных с бактериальным сепсисом показал, что убыль веса наблюдалась незначительно, но все-таки чаще у недоношенных детей (14,2% - 20%).

Интересная динамика наблюдалось по прибавке веса. Хотя доношенные дети в 2,5 раза быстрее прибавляли в весе (нормальная прибавка у доношенных 52,4% - у недоношенных 20%), однако по количественному показателю прибавке недоношенные значительно больше прибавляли в весе. Так у доношенных детей незначительная добавка составила всего 4,4% от веса при рождении, а у недоношенных это было более 56%. То же можно сказать о значительной прибавке 22,7% от веса при рождении у доношенных, против 79,6% у недоношенных.

Таким образом хотя недоношенные дети медленнее набирают ве, но общая прибавка их в весе была больше 2 раза.

Эффективность лечения новорожденных обычно характеризуется сроками пребывания в стационаре, то есть количеством койко дней.

Таблица № 3.1.4 Показатели средних сроков пребывания в стационаре обследованных новорожденных детей.

Анализ сроков пребывания стационаре обследованных новорожденных в группах доношенных и недоношенных детей, показал, что в средний показатель койко дней, у доношенных детей составил 29,1 койко день.

Тогда как недоношенных детей это показатель быль в 1,5 раза выше, около 42,2 койко - дней.

Анализ по длительности пребывания в стационаре недоношенных приведен таблице и выявил явную зависимости от сроков гестации. Так более 2 месяцев (62 -76 дней) на лечении находилось 15% недоношенных более месяца 65% недоношенных. Тогда как группе доношенных детей более 2 месяцев находилось на лечении 4,8% и более месяца 28,6%, то есть почти в 2 раза дольше лечились недоношенные дети.

Для 66,6% доношенных детей курс лечение составил от 2 до 4 недель. И только у 20% недоношенных также находились на лечении в тот срок.

Таким образом анализ маркера эффективности лечении новорожденных детей с сепсисом, таких как динамике весовых показателей и средних сроков пребывания в стационаре, показал что сроки доношенности новорожденных детей прямо пропорционально влияют на эффективность лечения, сокращая в 2 раза средний койко дней больного новорожденного сепсиса и 1,5 раза замедляется прибавка в весе у недоношенных детей.

3.1 Факторы риска в прогнозе развития бактериального инфицирования новорожденных

К факторам, снижающим противоинфекционные свойства естественных барьеров относятся: многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты, снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энерального питания, дизбактериозах кишечника.

Одним из условий развития сепсиса является снижение иммунитета. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - это дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящих к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболеваниям развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные имунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.

К наиболее существенным анте - и интранатальным факторам высокого риска развития неонатального сепсиса относятся:

21. Многочисленные аборты в анамнезе.

22. Гистоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

23. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, ауто-имунные заболевания и эндокринопатии у матери.

24. Наличие у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

25. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

26. Безводный промежуток более 12 ч.

27. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит,

28. эндометрит после родов.

29. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г.).

30. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и /или длительного (более 3 дн.) воздержания от энтерального питания.

31. Хирургические операции особенно с обширным травмированием тканей.

32. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.

33. СДР 1 типа и отек легких.

34. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6часовой рациональной ИВЛ.

35. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

36. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

37. Внутриутробные инфекции

38. Наследственные имуннодефициты; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. Жизни.

39. Сочетание пороки развития или более 5 стигм. Эмбриогенеза.

40. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

41. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем дэскаласыонной антибиотикотерапии в первые неделю жизни. (Шабалов Н.П. 2006г.)

В наших исследованиях мы изучали факторы риска у обследованных новорожденных. Новорожденные были разделены на 2 группе: I группа новорожденных из ОПН ГДБ № 5 с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис и II группа новорожденных из НИИ АиГ с риском развития сепсиса, а также внутри групп исследовании анализ проводился в зависимости от сроков гестации и веса. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа фактора риска приведены в таблице №3.2.(а)

Таблица № 3.2.(а) Частота встречаемости факторов риска у новорожденных в группе новорожденных с диагнозом «Бактериальный сепсис» в зависимости от сроков доношенности

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основным превалирующими факторами являлись: анемия 61,9%, а также патологическое течение данной беременности в виде прэклампсии энцефалопатия 52,3%; токсикозы 42,8%, угрозы выкидыша 38%. Второе место по значимости в группе факторов риска занимали инфекции: ОРВИ 33%, хроническая мочеполовая инфекция 23%, температура в родах и безводный период по 19% случаев.

Тогда как в группе недоношенных детей патологическое течение беременности и инфекции отмечались практически в равной пропорции, протекавшие также на фоне анемии у 45% матерей. Особого внимания заслуживает такой фактор риска, как TORCH инфекция в группе недоношенных детей, которая в 2 раза чаще встречалось в анамнезе недоношенных детей, чем у доношенных.

Часто ОРВИ, TORCH инфекции являются провакаторами преждевременных родов и патологического течения беременности, что вероятно имело место и в наших исследованиях (ОРВИ 35%, TORCH 30%, приэклампсия и энцефалопатия 30%, угроза выкидыша 20%).

Анализ факторов риска в зависимости от веса недоношенных детей показал: что очень низкая масса при рождении (ОНМР) и низкая масса при рождении (НМР) I группы исследования имели превалирующие значение инфекции в родах на реализацию бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных, так у каждого 3 ребенка с ОНМР в анамнезе отмечалось наличие инфекции в родах, проявляющейся виде температуры матери в родах; хронической мочеполовой инфекции, TORCH, грязных вод и ОРВИ матери 66% случаи.

Аналогичный анализ был проведен во второй групп новорожденных с риском на инфекцию, но без манифестации бактериального сепсиса в ранние сроки, так же в зависимости от сроков гестации и веса при рождении.

Данные приведены в таблице № 3.2. (б)

Таблица № 3.2.(б) Частота встречаемости факторов риска у новорожденных с риском на развитие сепсиса.