Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
На ренгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз -30/3, лимфоциты – 72%, нейтрофилы – 28%, белок - 0,165 г/л, сахара - нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,3x1012/л, Лейк -8,4х109/л, п/я - 3%, с/я -
42%, э - 5%, л - 43%, м - 7%, СОЭ - 22 мм/час.
1. Поставьте клинический диагноз.
Корь, типичная, тяжелой степени тяжести, негладкое течение. Коревой менингоэнцефалит. Обструктивный бронхит?
Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
Общеинфекционный синдром (острое начало, повышение температуры до 39 оС и выше, вялость), катаральный синдром (насморк, грубый кашель), синдром поражения глаз (светобоязнь), экзантема с характерной этапностью распространения (на 4-й день болезни за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, на следующий день сыпь распространилась на туловище, конечности, повышение температуры на фоне появления сыпи), изменения в ротоглотке (зев умеренно гиперемирован, слизистая щек шероховата), изменения в легких (влажный кашель, жесткое дыхание), общемозговая симптоматика (головная боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги, частые приступы клонико-тонических судорог, в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка).
Дайте характеристику возбудителя.
Возбудителем заболевания является вирус кори, который относится к
семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Вирусные частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не содержит нейроминидазы. РНК содержащий вирус, окруженную спиральным белковым капсидом и внешней липидно-белковой оболочкой. Штаммы вируса кори идентичны в антигенном отношении. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность, вызывает образование вируснейтролизующих антител. Вирус кори нестоек к воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 мин., чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно. Характерно распространение на значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах сохраняется несколько недель, при -70˚С сохраняет активность в
течение 5 лет.
Объясните патогенез заболевания.
Местом внедрения (входными воротами) вируса кори являются слизистая оболочка
верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация.
С 3 дня инкубационного периода развивается вирусемия (первая волна).
В середине инкубационного периода имеется высокая концентрация вируса в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, фолликулах, миелоидной ткани костного мозга. В катаральный период кори и в 1 день высыпаний отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии (вторая волна) с большим содержанием вируса в отделяемом слизистой оболочки верхних дыхательных путей. К 5 дню высыпаний вирус в крови не обнаруживается, появляются вируснейтрализующие антитела.
Вирус обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, вызывая
катаральное воспаление рото-, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол.
Поражается пищеварительный тракт – слизистая ротовой полости, тонкая и толстая
кишка. Патологические изменения слизистой оболочки губ, десен, щек представляют собой участки некроза эпителия с последующим слущиванием (пятна Бельского-Филатова-Коплика).
Допускается возможность непосредственного воздействия коревого вируса на ЦНС.
Установлена роль возбудителя в развитии острого демиелинизирующего энцефалита, энцефаломиелита и хронически прогредиентного поражения ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).
Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со
снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условнопатогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы, обострению хронических заболеваний. Коревая анергия сохраняется не менее месяца.
Укажите причину появления неврологических симптомов.
Возникновение неврологической симптоматики связано с развитием менингоэнцефалита, в связи с гематогенным заносом вируса.
Проведите дифференциальный диагноз.
- краснуха - сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, характерна лимфоаденопатия – увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на мягком небе, отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика.
- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- скарлатина – сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи, появляется на 1-2е сутки болезни, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.
- энтеровирусная инфекция – сыпь пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи, появляется на груди, спине, конечностях, лице, обильная, бледно-розовая, сохраняется до трех суток, исчезает без пигментации, исчезновение сыпи сопровождается улучшением состояния больного, сочетается с герпангиной и другими проявлениями энтеровирусной инфекции.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими дня-ми позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
Специалистов, каких профилей необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного?
Невролог, офтальмолог, пульмонолог, ЛОР.
Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?
Проверка менингеальных симптомов.
- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ обычно в норме;
- ПЦР - определения генотипа возбудителя кори;
- ИФА – нарастание титра антител (Ig М) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "корь".
Так же для уточнения диагноза пневмония необходимо прости КТ или МРТ.
Назначьте лечение.
1) Режим постельный до 9 дня болезни, включая 2-3 дня нормальной температуры. Исключается яркий свет.
2) Диета, обильное питье.
Пульсоксиметрия, кислородотерапия.
3) Этиотропная терапия
Суппозитории Виферон 300 т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
2) Патогенетическая терапия
Обильное питье.
Десенсибилизирующие препараты Цетиризин теблетки 10 мг, по ½ таблетки внутрь 1 раз в день.
ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.
Уменьшение внутричерепного давления (лазикс, диакарб 20 мг).
Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин, трентал, кавинтон).
Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон,
ноотропил).
Беродуал ингаляции через небулайзер по 10 капель с 2 мл физ. раствора 3 раза в день.
3) Симптоматическая терапия
Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), деконгестанты.
1. Поставьте клинический диагноз.
Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом, средней степени тяжести.
2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
Общеинфекционный синдром (фебрильная температура тела), экзантема (на лице, туловище и конечностях - мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди), лимфоаденопатия (пальпируются увеличенные до 1,0 см в диаметре передне-шейные и околоушные лимфоузлы слева), сосочковый язык, гепатоспленомегалия, входные ворота инфекции (ПХО рваной раны левой щеки, в посеве – патогенный штамм золотистого стафилококка). В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, ускорена СОЭ.
3. Характеристика возбудителя.
Стафилококки - грамположительные микроорганизмы шаровидной формы, располагающиеся обычно в виде гроздьев.
Род Staphylococcus включает 3 вида: золотистый (S. aureus), эпидермальный (S. epidermidis) и сапрофитический (S. saprophyticus) стафилококк. Каждый вид стафилококка подразделяется на самостоятельные биолого-экологические типы.
Вид золотистого стафилококка включает 6 биоваров (А, В, С и др.). Патогенным для человека и основным возбудителем заболеваний является тип А, остальные биотипы патогенны для животных и птиц.
Стафилококки продуцируют токсины и ферменты (коагулаза, гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа и др.), способствующие распространению возбудителя в тканях и вызывающие нарушение жизнедеятельности клеток макроорганизма.
Токсин, продуцируемый стафилококком, имеет 4 субстанции: альфа-, бета-, гамма- и дельта-гемолизины.
Все гемолизины обладают, хотя и в разной степени, гемолитической, дермонекротической, летальной и другими видами биологической активности. Альфа-гемолизин - истинный экзотоксин, один из решающих факторов в патогенезе стафилококковых заболеваний.
Стафилококки устойчивы во внешней среде. Температура 60 °С убивает их только через 1 ч, раствор фенола - через 10-30 мин, в высушенном состоянии они сохраняются в течение 6 мес, в гное - 2-3 года, долго сохраняются на белье, игрушках, в пыли и пищевых продуктах.
4. Перечислите заболевания, вызываемые данным микробом.
Пищевая токсикоинфекция, стафилококковое импетиго, стафилококковая ангина, стафилодермия, пневмония, ринит, назофарингит, пиодермия, омфалит, остеомиелит, холецистит, менингит, сепсис.
5. Патогенез заболевания.
Входные ворота – рваная рана левой щеки.
При возникновении инфекции токсины стафилококка попадают в кровь и вызывают симптомы интоксикации, появление сыпи, лимфоаденопатии. При генерализации инфекции стафилококки гематогенным путем попадают в различные органы (кости, суставы, ЦНС, печень, почки и др.), где возникают метастатические очаги воспаления. Морфологически при этом определяются абсцессы в различных органах.
6. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз?
- ОАК – нейтрофильнай лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ.
- Бак. посев
- ПЦР
- ИФА, РА, РЛА.
7. Какие специалисты должны проводить общее и местное лечение?
Местное лечение должен проводить детский хирург, общее лечение должен проводить врач-инфекционист.
8. С какими инфекционными заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
- корь – конъюнктивит, заложенность носа, отечность век, пятна Бельского-Филатова-Коплика, энантема, экзантема с характерной этапностью распространения (на 3-4-й день болезни на лице появилась сыпь, на следующий день сыпь распространяется на туловище, конечности, обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная, повышение температуры на фоне появления сыпи, сыпь исчезает в той же последовательности, что и появилась (лицо-туловище-конечности), оставляет бурую гиперпигментацию на коже, отрубевидное шелушение, сохраняется 7-10 дней, исчезает без следа.
- краснуха - сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, характерна лимфоаденопатия – увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на мягком небе, отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика.
Разжижающие мокроту – Амброксол сироп 30мг/5мл по 2.5 мл 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
Каков прогноз заболевания?
При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.
Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Больного изолируют до 10 дня с момента высыпания, при кори, осложненной менингитом.
За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.
В дошкольных организациях организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.
В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно - без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного.
Проводится учет детей, контактировавших с ребенком, и сообщение даты контакта в детское учреждении, которое они посещают.
Детям, не болевшим корью и не привитым против кори, в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, а также независимо от возраста ослабленным и больным интеркуррентными заболеваниями, по эпидемическим показаниям вводится иммуноглобулин (ослабленным и больным – 3 мл, здоровым – 1,5 мл). Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта.
Карантин устанавливается для детей, не болевших корью и непривитых – 17 дней (с 8-го по 17-й), для детей, получивших иммуноглобулин – на 21 день (с 8-го по 21-й день). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина проведение в последующем вакцинации против кори возможно через 3 месяца.
Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания?
Специфическая профилактика данного заболевания проводится живыми аттенуированными вакцинами – ЖКВ, Приорикс, MMR-II. Проводится в рамках Национального календаря прививок, совместно с краснухой и эпидемическим паротитом в 12 мес, ревакцинация в 6 лет.
Задача № 21
Мальчик 5 лет, доставлен в травмпункт с рваной раной левой щеки. Проведена обработка раны. Наложены швы. через сутки у ребенка поднялась температура до 38°С, появилась гиперемия и отечность тканей вокруг раны. На следующий день температура 39°С. Гиперемия и отечность тканей увеличилась, из раны скудное отделяемое гнойного характера. На лице, туловище и конечностях - мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди. Язык "сосочковый". Зев спокоен. Пальпируются увеличенные до 1,0 см в диаметре переднешейные и околоушные лимфоузлы слева. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Дыхание везикулярное. ЧСС до 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см, селезенка - на 1,0 см.
Стул, диурез в норме. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Взят посев отделяемого из раны, обнаружен патогенный золотистый стафилококк.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр – 3,8х1012/л, Лейк - 20,0х109/л; п/я - 10%, с/я -60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.