- введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов, без обработки;
- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;
- организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;
- проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;
- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;
- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Проводится ли в нашей стране активная профилактика этого заболевания? Если да - назовите вакцины и схему вакцинации.
Активная профилактика этого заболевания в нашей стране не проводится.
Задача № 15
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Носовое дыхание свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 уд/мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен.
Осмотр ЛОР-врача: лакунарная ангина.
Общий анализ крови: Нb - 135 г/л. Эр - 3,4х1012/л, Лейк -15,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 62%, э - 3%, л -20%, м - 5%, СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021, реакция - кислая, белок – отр., эпителий - единицы, лейкоциты - 1 -2 в п/з, слизь - много.
Бак. посев с поверхности миндалин: рост гемолитического стрептококка.
1. Поставьте клинический диагноз.
Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение.
2. Какова этиология предполагаемого заболевания?
Данное заболевание вызвано бета гемолитическим стрептококком группы А
3. Укажите типичные симптомы заболевания.
Типичные симптомы – ангина (боли в горле), к концу первых, началу вторых суток на гиперемированном фоне кожи появляется точечная сыпь, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.
4. Какова причина возникновения сыпи при данном заболевании?
Возникновение сыпи связано с токсическим компонентом возбудителя, действием экзотоксина на стенку капилляров (капилляротоксичность).
5. Каков патогенез возникновения лакунарной ангины у ребенка?
Патогенез ангины связан с непосредственным развитием воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
- корь – конъюнктивит, заложенность носа, отечность век, пятна Бельского-Филатова-Коплика, энантема, экзантема с характерной этапностью распространения (на 3-4-й день болезни на лице появилась сыпь, на следующий день сыпь распространяется на туловище, конечности, обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная, повышение температуры на фоне появления сыпи, сыпь исчезает в той же последовательности, что и появилась (лицо-туловище-конечности), оставляет бурую гиперпигментацию на коже, отрубевидное шелушение, сохраняется 7-10 дней, исчезает без следа.
- краснуха - сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, характерна лимфоаденопатия – увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на мягком небе, отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика.
- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими днями позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
7. Оцените результаты лабораторных исследований.
ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ.
ОАМ – много слизи.
Посев с миндалин подтверждает этиологию заболевания.
8. Нуждается ли ребенок в повторных исследованиях анализов периферической крови и мочевого осадка?
Да, с целью профилактики осложнений.
9. Возможны ли осложнения при данном заболевании?
Септический шок, перитонзиллярный абсцесс, флегмона шеи, гнойный отит и мастоидит, синусит, лимфаденит. Поздние осложнения ревматизм, миокардит, гломерулонефрит.
10. Назначьте лечение.
1) Режим постельный в течение всего острого периода болезни.
2) Диета по возрасту.
3) Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия – Бензилпенициллин (600 тыс. Ед.) по 500 тыс. Ед. 2 раза в сутки внутримышечно.
4) Патогенетическая терапия
Детоксикационная терапия – полиионные растворы (5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно).
Десенсибилизирующие препараты – Лоратадин сироп 100мг/100мл по 1 мерной ложке 1 раз в сутки.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).
Санация ротоглотки.
Местные антисептики – Гексорал по 1 впрыску 2 раза в сутки.
11. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детском саду?
1) Мероприятия, направленные источник инфекции:
Изоляция и лечение (режим, диета, методы медикаментозного лечения: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, иммунотерапия и иммунокоррекция; методы немедикаментозного лечения: физические методы снижения температуры, санация ротоглотки, аэрация помещения, гигиенические мероприятия). В детский сад ребенок допускается через 12 дней после клинического выздоровления.
Всем детям в группе проводят санацию хронических очагов инфекции.
За детьми, переболевшими ангинами и ОРВИ устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки. Через 7–10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям – ЭКГ. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшие направляются под наблюдение врача-специалиста (ревматолог, нефролога, ЛОР и др.).
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: Проводится текущая дезинфекция в очаге скарлатины в ДОУ, которой подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.
Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
За детьми группы устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации.
У детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день; при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр врачом-педиатром.
Дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции).
Всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация; персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию врачом-оториноларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами. В отношении лиц, контактировавших с больными, особенно имеющих хронические заболевания, решается вопрос о проведении экстренной профилактики (бициллин).
Санитарно-просветительская работа – беседа с персоналом ДОУ и родителями о скарлатине и мероприятиях по ее профилактике.
12. Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив?
Ребенок может быть допущен в детский коллектив не ранее чем на 10-е сутки от
начала заболевания после клинического выздоровления при отрицательном результате
бактериологического исследования на стрептококк группы А.
13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Вакцинопрофилактики данного заболевания нет.
Задача N 16
Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0.3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внутримышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.
Поставьте клинический диагноз.
Фелиноз, типичная форма, тяжелое течение. Левосторонняя очаговая нижнемедиальная пневмония. ДН 0-1.
Укажите возможный источник заболевания.
Источник заражения контакт с кошкой.
Проведите дифференциальный диагноз.
Туберкулёз лимфатических узлов – лимфатические увеличены чаще лимфатические узлы шейной группы, возможно образование свищей, первичный аффект, сыпь, лихорадка отсутствует.
Кожно-бубонная туляремия – лимфатические узлы - регионарный лимфаденит, первичный аффект - безболезненная язвочка с рубцеванием, в разгаре заболевания возможна сыпь аллергического характера (эритема, петехии, везикулы) с последующим отрубевидным или пластинчатым шелушением, интоксикация и лихорадка выражены с первого дня болезни.
Бактериальный лимфаденит – лимфатические узлы - резкая болезненность, гиперемия кожи, флюктуация, лимфангит, первичный аффект, сыпь отсутствует, лихорадка и интоксикация при нагноении узла.
Оцените результаты анализа периферической крови.
ОАК – красная кровь – норма, белая кровь - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ.
Как Вы оцените данные серологического исследования?
Серология – IgG к ЦМВ и вирусам герпеса 1, 2 типа, свидетельствующие о перенесенной инфекции.
Какие дополнительные исследования назначите для уточнения диагноза?
Биохимия
Бактериологичекий анализ крови.
Гистологическое исследование
РИФ, ИФА, ПЦР.
Каков патогенез данного заболевания?
Входными воротами инфекции может быть любой участок кожи, где есть царапины, укусы. Иногда заражение происходит через конъюнктиву. В месте инокуляции возбудителя может возникать общая реакция. Лимфатическими путями возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, а отсюда в кровь. Далее фаза гематогенной диссеминации, которая клинически проявляется лихорадкой, экзантемой, увеличением печени и селезенки. В пораженных паренхиматозных органах развивается гранулематозный процесс, при обратном развитии которого происходит рубцевание. В регионарных лимфатических узлах возникают очаги нагноения. Они соединяются между собой и образуют узкие запутанные полости - звездообразные абсцессы.
Нуждается ли больной в дополнительных инструментальных исследованиях?
Да, необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки в 2х проекциях.
Каких специалистов пригласите для консультации и лечения?
ЛОР, детский онколог, пульмонолог.
Перечислите клинические формы данного заболевания согласно классификации.
Типичные и атипичные формы.
Назначьте лечение.
Госпитализация.
Режим постельный.
Диета щадящая
Этиотропная терапия – Цефтриакон 1г 1 р/с в/м.
Патогенетическая – обильное питье, кристаллоиды.
Пункция кубитального лимфоузла.
Симптоматическая – Ибупрофен при температуре выше 38,5 оС по 1 таблетке 200 мг до 4 р/с.
О каких мерах профилактики проведете беседу с родителями больного.
Показаны удаление когтей, особенно у котят, накладки на коготки (антицарапки) кошкам, дезинсекция кошек от блох.
При уходе за кошками необходимо соблюдать правила личной гигиены. Домашних кошек не следует выпускать на улицу. Ранку от укуса, царапины сразу обрабатывают настойкой йода или бриллиантового зелёного, это может полностью предотвратить инфицирование.
Задача № 17.
В стационар поступил мальчик 12лет на 5день болезни. Заболел остро, температура до 38гр, появилась головная боль. На 2-й день болезни заметили припухлость в области правой околоушной слюнной железы. На 4день выявлена болезненность и припухлость левого яичка, температура все дни высокая. При поступлении в стационар жалобы на боли при жевании и боль в паховой области. При осмотре отмечается припухлость в области правой околоушной железы, заушная ямка сглажена. Левое яичко увеличено, болезненное, кожа над ним гиперемирована.
При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умерено выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1.2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 109/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:
вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..
Серологические маркеры:
anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;
anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.
anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;
anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.
антитела к листериям IgG (-).