Поставьте диагноз.
Дифтерия ротоглотки локализованная (пленчатая), легкой степени, гладкое течение.
Дайте характеристику возбудителя.
Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, бацилла Лёффлера). Corynebacterium diphtheriae представляют собой крупные, прямые и слегка изогнутые, с булавовидными утолщениями на концах, неподвижные, грамположительные палочковидные бактерии. Бактерии лучше всего растут и размножаются в сывороточных и кровяных средах, на которых дифтерийная палочка даёт колонии 3 типов: а)gravis; б) mitis; в) intermedius. К основным факторам патогенности относят дифтерийный экзотоксин, нарушающий синтез белка и поражающий в связи с этим клетки миокарда, надпочечников, почек, нервных ганглиев. Способность вырабатывать экзотоксин обусловлена наличием в клетке профага, несущего tох-ген, ответственный за образование токсина. Ферменты агрессии — гиалуронидазу, нейраминидазу. К факторам патогенности относится также микрокапсула.
Какие изменения со стороны ЛОР органов могут быть выявлены при
данном заболевании? Со стороны ЛОР органов отмечается наличие фибринозных налетов на миндалинах, которые не выходят за их пределы, вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки, затем пропитываются фибрином. К концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском, в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся, при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии. Опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается. Увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.
4. Объясните патогенез заболевания.
Входные ворота инфекции — слизистые оболочки зева, носа, дыхательных путей, глаз, половых органов, раневая поверхность. В месте входных ворот возбудитель выделяет некротоксин, который вызывает некроз тканей, повышение проницаемости сосудов, отек тканей за счет выхода плазмы в ткани. Развивается фибринозное воспаление, за счет активации тромбокиназы и перехода фибриногена в фибрин, в месте внедрения образуется характерная пленка, которая с трудом отделяется от подлежащих тканей. Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную систему.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
Со стрептококковой ангиной, для которой характерно острое начало, резкая боль в горлевыражен интоксикационный синдром, повышение температуры до 39-40 градусов, кожные покровы гиперемированы, процесс двусторонний, миндалины не теряют свой рельеф, ярко гиперемированы, отек выражен слабо, беловато-желтые гнойные наложения на миндалинах, одинаковой формы и размера, легко снимающиеся шпателем, после снятия не кровоточат, регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.
Со скарлатиной, для которой характерны такие же изменения в зеве как при стрептококковой ангине, но на 1-2 день болезни появляется мелкоточечная сыпь по всему телу за исключением носогубного треугольника со сгущением в естественных складках, пожар в зеве, белый налет на языке, который спустя несколько дней исчезает, язык становится малиновым. В период исчезновения сыпи отмечается отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение кожи.
С герпангиной при энтеровирусной инфекции, для которой характерна этапность морфологических изменений в ротоглотке – папулы-везикулы-эрозии, развитие афтозного стоматита, боли в горле умеренные, регионарные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны.
С фарингоконъюнктивальной лихорадкой при аденовирусной инфекции, для которой характерно одновременное поражение носоглотки, заложенность носа, на миндалинах белесоватые наложения, легко снимающиеся шпателем, развитие катарального, гнойного или пленчатого конъюнктивита, генерализованная лимфоаденопатия.
6. Подтверждает ли результат бактериологического исследования
данный диагноз?
Да, бактериологическое исследование подтверждает диагноз. В посеве слизи из зева и носа на дифтерию выделена Согуnebacterium diphth. mitis.
7. Обязательна ли госпитализация больного ребенка?
Госпитализация ребенка независимо от формы болезни в инфекционный стационар обязательна.
Какими препаратами следует проводить вакцинацию?
Специфическая профилактика – профилактические прививки по национальному календарю (АКДС, АДС, АДС-М (можно использовать «Тетракокк» и «Д.Т.Вакс» - у детей до 6 лет; «Д.Т.Адюльт» - для вакцинации подростков и взрослых, не привитых ранее против дифтерии).
Оценить проведенную иммунизацию ребенка.
У ребенка не была проведена третья вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, вторая ревакцинация в 6-7 лет.
Назначьте лечение.
1) Режим постельный в течение всего острого периода болезни.
2) Диета по возрасту.
3) Этиотропная терапия
АПДС вводят по Безредке – перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/м назначенную дозу сыворотки (первая доза 15-40 тыс. МЕ, через 12-24 часов вторая доза 30-50 тыс. МЕ), подогретой до температуры 36±1ᵒС. При положительной реакции (отек и/или покраснение больше или равно 1 см) и в случае развития реакции на подкожное введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят подкожно 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.
Антибактериальная терапия – Цефотаксим 2,6 г по 1600 мг 2 раза в сутки в/м в течение 7 дней.
4) Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия и коррекция гемодинамических нарушений – альбумин, реополиглюкин (260мл), глюкозо-калиевая смесь с инсулином, аскорбиновой кислотой, полиионные растворы.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке) при температуре тела выше 38,5.
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в
семье и группе детского сада?
1) мероприятия, направленные на источник инфекции: изоляция больных в инфекционном стационаре на срок, определяемый формой болезни; провизорная госпитализация лиц с ангиной с наложениями и ларинготрахеитом со стенозом ввиду рассмотрения их как подозрение на дифтерию; изоляция носителей токсигенных коринебактерий на срок до получения двух отрицательных результатов бак. исследования проводимых с интервалами в 2 дня и не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии; карантин для лиц, контактировавших с источником инфекции на 7 дней с ежедневными осмотрами врачом-оториноларингологом.
2) мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая и заключительная дезинфекция в очаге.
3) мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: ежедневные осмотры врачом-оториноларингологом контактных лиц; немедленная иммунизация контактных лиц, получавших анатоксин более 5лет назад (1 доза АДС-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом анатоксин вводится двухкратно с интервалом 30 дней; химиопрофилактика контактных эритромицином в возрастной дозе или бензилпенициллином в/м, однократно в дозе 600тыс.ЕД – детям до 6 лет и 1200 тыс. ЕД. – контактным лицам старшего возраста.
Специфическая профилактика – профилактические прививки по национальному календарю (АКДС, АДС, АДС-М (можно использовать «Тетракокк» и «Д.Т.Вакс» - у детей до 6 лет; «Д.Т.Адюльт» - для вакцинации подростков и взрослых, не привитых ранее против дифтерии).
Задача № 24
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии.
Заболел остро: температура тела 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1,0+1,5+2,0 см. Не мочится.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,6х1012/л, Тромб. - 137х109/л, Лейк- 17,2х109/л, п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.
Методом "толстой" капли крови: обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
Поставьте клинический диагноз.
Генерализованная менигококковая инфекция, смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. Септический шок.
Подтверждают ли проверенные исследования диагноз?
Диагноз подтверждается методом толстой капли крови – выявлены диплококки, расположенные внутриклеточно.
ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорена СОЭ.
Какие лабораторные исследования необходимо провести?
- ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ:
- СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл);
- бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- бактериологическое исследование (посев) крови на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- люмбальная пункция, (ликвор опалесцирует, плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено);
- бактериологическое исследование ЦСЖ до начала антибактериальной терапии;
- реакции агглютинации латекса в сыворотке крови для определения антигенов основных возбудителей;
- ПЦР – выявление фрагментов ДНК менингококка.
- УЗИ головного мозга;
- офтальмоскопия.
Дайте характеристику возбудителя.
Менингококки представляют собой грамотрицательные сферические клетки диаметром 0,6— 0,8 мкм. Расположенные попарно. В спинномозговой жидкости менингококки часто располагаются внутриклеточно и имеют форму кофейного зерна. Менингококки неподвижны, жгутиков не имеют, спор не образуют. Менингококки имеют трехслойную клеточную стенку, образованную белками, липидами и липополисахаридами, снаружи имеется слой полисахарида, который формирует капсулу. Менингококки аэробы, биохимически малоактивны, разлагают только глюкозу и мальтозу. Хорошо растут на таких питательных средах, как среда Леффлера и различные яичные среды. При посеве на плотные питательные среды (сывороточный агар) через 18—24 ч образуются колонии менингококка. Они бесцветны, нежны, имеют диаметр от 0,5 до 1,5 мм. Менингококки гибнут в течение 5 мин и даже быстрее при температуре 55 °С. К низкой температуре они устойчивы. 1%-ный раствор фенола или 0,1%-ный раствор сулемы убивают менингококков в течение 1—2 мин, очень чувствительны они ко всем дезинфектантам. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2—8 ч, под действием ультрафиолетовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно.
Объясните патогенез данного заболевания.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка рото- и носоглотки, где происходит размножение возбудителя. При снижении резистентности слизистой оболочки происходит внедрение возбудителя, проникновение в кровь. Менингококки от места входных ворот проникают в кровь, где из-за действия антимикробных систем крови погибают, выделяя большое количество эндотоксина, который действует на сосудистую стенку, различные органы и ткани, вызывая интоксикацию. Под действием токсина повреждается эндотелий и другие слои сосудистой стенки, особенно капилляров, повышается проницаемость и плазма и форменные элементы выходят сквозь нее внеклеточно, образуя геморрагии различных размеров в зависимости от размеров дефекта сосудистой стенки, ДВС-синдром, гипоксия и ишемия тканей. Менингококки и их токсины проникают через ГЭБ, вызывая воспаление оболочек мозга, а нарушение микроциркуляции приводит к отеку-набуханию головного мозга.
Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?
Тяжесть заболевания обусловлена наличием повторной рвоты, сливной геморрагической сыпи с некрозом в центре, изменениями со стороны ССС – глухость тонов, АД не определяется, отсутствием диуреза, гепатомегилией.
Проведите дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят с менингитами другой этиологии:
- пневмококковый менингит (возникает на фоне пневмонии, начинается остро или подостро, менингеальные симптомы со 2-3 сут болезни, сезонность зимне-осенняя, с первых дней болезни очаговая симптоматика, чаще у детей раннего возраста).
- стафилококковый менингит чаще у детей первых месяцев жизни на фоне поражений кожи, костей, течение подострое, выражен септический синдром, парезы, эпилептиформные припадки).
- паротитный менингит (чаще возникает у школьников, доминирует гипертензионный синдром, в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, ликвор прозрачный, поражается слуховой нерв, развиваются гиперкинезы, сезонность зимне-весенняя)
- туберкулезный менингит (в любом возрасте при наличии первичного очага, начало постепенное, в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, при стоянии образуется пленка фибрина, выражен синдром интоксикации).
Консультации, каких специалистов потребуется для уточнения диагноза и
определения тактики лечения в стационаре?
Невролог, офтальмолог, ЛОР.
Назначьте лечение.
Режим – постельный до окончания острого периода заболевания.
Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).
Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия – Цефтриаксон в/в 1,5гр 1 раз в сутки в виде инфузии в течение 30 мин в течение 7 дней.
Патогенетическая терапия
Инфузионная терапия – кристаллоидные (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидные (альбумин, реополиглюкин, гемодез) растворы в соотношении 3:1.
Диуретики – Лазикс 10 мг 3 раза в сутки.
При развитии отека мозга – Преднизолон 30 мг/сут в/в.
Допамин титруем от 1 до 5 мкг на кг в минуту (15-75 мкг/мин) с целью стимуляции почечного кровотока и инотропной поддержки при ИТШ.
Противосудорожные – Судексен по 1 мг в/в каждые 2–5 мин до максимальной дозы 4 мг, при необходимости через 2–4 ч лечение можно повторить.
Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту
проживания ребенка?
1) Мероприятия, направленные на источник инфекции: Госпитализация больного, лечение, изоляция носителей, их санация. Выписка из стационара – при 2 отрицательных бактериологических исследований слизи носоглотки, проведённых через 3 дня после окончания лечения.
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи инфекции: Текущая дезинфекция в очаге – ежедневная влажная уборка, проветривание, облучение УФО и бактерицидными лампами. Заключительная дезинфекция не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: В ДДУ устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего больного. Запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также перевод детей и персонала из одной группы (класса) в другую. В иммунизированных коллективах карантин не накладывается и бактериологическое обследование не проводится.
Медицинское наблюдение 10 дней с момента последнего посещения заболевшего коллектива, ежедневный осмотр кожи, зева с участием ЛОР-врача, термометрия. Бактериологическому обследованию подлежат дети, персонал дошкольного учреждения, где выявлен больной. В ДДУ бак. обследование проводится 2 раза с интервалом в 3-7 дней.
Экстренная профилактика. Детям от 18 мес. до 7 лет в первые 5 дней от контакта проводится активная иммунизация менингококково-полисахаридной вакциной серогрупп А и С. При её отсутствии вводят нормальный человеческий иммуноглобулин детям до года в дозе 1,5 мл, а в возрасте от 2-х до 7 лет включительно - 3,0 мл. Препарат вводят внутримышечно, однократно, не позднее седьмого дня после регистрации первого случая заболевания. Ранее вакцинированным детям иммуноглобулин не вводится.
Санитарно-просветительская работа.
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Специфическая профилактика существует, проводится менингококково-полисахаридной вакциной серогрупп А, С и других.
Убитые вакцины:
Вакцина менингококковая А (Россия) применяется у детей с 1 года.
«Менинго А+С» («Санофи Пастер» Франция) применяется у детей с 18 мес (по показаниям с 3 мес)
«Менцевакс ACWY» («ГлаксоСмитКляйн» Бельгия) у детей с 2 лет, повторная вакцинация через 3-5 лет по показаниям.
Конъюгированные вакцины:
«Менактра» («Санофи Пастер» Франция) с 9 мес до 55 лет.