Задание:
1.Ваш диагноз?
Паротитная инфекция, железистая форма: правосторонний паротит, левосторонний орхит, средней степени тяжести, гладкое течение.
2.Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
- клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.
- серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.
- ПЦР – выявление РНК вируса.
3. Назначьте лечение?
1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания, суспензорий на острый период болезни.
2) Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).
4) Патогенетическая терапия
ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.
Десенсибилизирующие – Лоратадин таблетки 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 7 дней.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие и анальгетики – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).
4. Проводится ли активная иммунизация? Каким препаратом?
Да, проводится. Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс», коревая, краснушная, паротитная вакцины.
Задача N 18
Девочка 2 месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние две недели отмечался кашель. Со слов мамы, при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который в последующие дни усиливался. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести состояния с диагнозом ОРВИ, пневмония?
При поступлении: состояние средней тяжести. Бледная. Кашель приступообразный, сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты, В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. По внутренним органам без особенностей. В конце второй недели заболевания состояние стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20-30 раз в сутки со рвотой. Периодически у ребенка отмечалась остановка дыхания, во время которой он синел, и несколько раз отмечались судороги. Затем поднялась температура тела до 38,5°С, в легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 уд/мин. Ребенок стал вялый, временами беспокойный.
Ренгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневманизации, большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах,
Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Ц.П. – 0,87, Лейк -18,2х109/л, п/я - 5%, с/я - 21%, э -5%, л - 61%, м - 10%, СОЭ - 8 мм/час.
1. Поставьте клинический диагноз.
Коклюш типичный, тяжелой степени тяжести, период спазматического кашля, негладкое течение. Осложнение – двусторонняя нижнедолевая и прикорневая очаговая пневмония, ДН 2.
2. Перечислите типичные симптомы, на основании которых поставлен диагноз.
Слабо выражен общеинфекционный синдром (постепенное начало заболевания, нормальная температура), признаки дыхательной недостаточности (цианоз носогубного треугольника, лица, бледность кожных покровов, постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки), приступообразный до 20-30 раз в сутки кашель со рвотой периодической остановкой дыхания, во время которой он синел, и несколько раз отмечались судороги, признаки присоединения вторичной инфекции (повышение температуры до 38 градусов, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы, постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, тахикардия, приглушенность тонов, на рентгенограмме - легочные поля повышенной пневманизации, большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах).
3. Каков предполагаемый источник инфекции?
Семейный очаг - отца ребенка в последние две недели отмечался кашель.
4. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
- ПЦР – исследование слизи задней стенки глотки или носоглотки.
- ИФА - позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам возбудителя (коклюшному токсину, филаментозному агглютинину);
- двукратное бактериологическое исследование мокроты или слизи задней стенки глотки или носоглотки до начала антибактериальной терапии.
- бактериологическое исследование мокроты с целью установления возбудителя пневмонии до начала антибактериальной терапии.
5. Каков патогенез развития кашля при данном заболевании?
Формирование доминантного очага в кашлевом центре.
6. Как оценить данные ренгенографического исследования легких?
Изменения на рентгенограмме свидетельствуют о развитии очаговой пневмонии с локализацией в нижних долях и прикорневой зоне.
7. Имеются ли у данного ребенка осложнения заболевания?
Да, у ребенка имеются осложнения заболевания – развитие пневмонии, связанное с присоединением вторичной инфекции.
8. Оцените результаты анализа периферической крови.
В ОАК – лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы.
9. В каком отделении должен лечиться больной?
Больной должен лечиться в инфекционном стационаре.
10. Перечислите особенности данного заболевания у детей раннего возраста.
Особенностями коклюша у детей раннего возраста являются: продромальный период укорочен до 1 недели, начало заболевания с затруднения носового дыхания, сопения носом, чихания, подкашливания, период спазматического кашля удлиняется до 5-8 недель, нет характерных реприз, приступы кашля сопровождаются приступами апноэ, тяжесть течения обусловлена гипоксической энцефалопатией, часто развивается пневмония.
11. Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию?
Невролог, пульмонолог, инфекционист.
12. Назначьте лечение.
Ребенка следует лечить стационарно. Показанием к госпитализации является возраст до 1 года, тяжелая форма заболевания.
1) Режим – постельный.
2) Диета – кормление часто, небольшими порциями (при грудном вскармливании грудь по требованию).
Необходимо провести пульсоксиметрию. При SaO2 менее 93%, оксигенотерапия 3-4 раза в день по 30 мин, оптимальная концентрация кислорода в смеси 40%.
3) Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия – Кларитромицин суспензия 125мг/5мл по 1,65 мл 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. При отсутствии эффекта в течение 48-72 часов – Цефтриаксон в/м 230 мг/сут.
4) Патогенетическая терапия
Противокашлевые – Синекод капли перед едой по 10 капель 4 раза в сутки внутрь 7 дней.
Разжижающие мокроту – Амброксол сироп 30мг/5мл по 1,25 мл 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.
Седатики – Фенобарбитал по 0, 0025 мг 1 раз в сутки 10 дней.
При судорогах – Седуксен 0,1 мг/кг (0,5 мг) в/в.
5) Симптоматическое
Плановое (2-3 раза в день) удаление респираторных секретов из верхних дыхательных путей при их обильном выделении и отсутствии самостоятельной эвакуации.
При развитии отека мозга ГКС – преднизолон 5мг 3 р/с в/м в течение 3-5 дней; Лазикс – 10 мг/сут.
При 5-6 эпизодах апноэ в сутки продолжительностью 20-30 сек – ИВЛ.
13. Проводится ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами?
Специфическая профилактика – вакцинация по национальному календарю. Первая вакцинация в 3 мес, вторая в 4,5 мес, третья в 6 мес. Ревакцинация в 18 месяцев. Основные вакцины, которые применяются для специфической профилактики коклюша – это комбинированные вакцины: АКДС (цельноклеточная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), Бубо-Кок (комбинированная вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка), Пентаксим (дифтерийно-столбнячная, бесклеточная коклюшная и Hib вакцина), Адасель (дифтерийно-столбнячная, бесклеточная коклюшная вакцина), Инфанрикс Гекса (вакцина для профилактики коклюша бесклеточная, дифтерии, столбняка, гемофильной палочки типа b, гепатита В), АКДС+Геп В (комбинированная вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка).
Задача № 19
Девочка 9 месяцев, с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8СС, "лающего" кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу.
При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, "мраморный" оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.
Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань - большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок.
На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?). Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: вирус парагриппа (+), вирус гриппа (-), РС-вирус (-), аденовирус (-). Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
Поставьте диагноз.
Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 3 степени, ДН 3 степени.
Обоснование: Температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин.). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень.
Объясните патогенез развившегося синдрома.
Возникновение обструктивного ларингита связано с тем, что вирус парагриппа вызывает воспаление, отёк голосовых связок и сужение голосовой щели. Вследствие распада белков, происходит повышение осмотического и онкотического давления в повреждённых тканях, что приводит к появлению отёка. Сужение голосовой щели приводит к появлению инспираторной одышки, лающего кашля, проявлениям ДН.
Возможная динамика процесса.
При применении при своевременной диагностике и адекватном лечении исход всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Биохимия – СРБ, ПКТ.
ЭКГ.
Проведите дифференциальный диагноз.
|
Круп |
Эпиглоттит |
Возраст |
6 мес – 3 года |
Старше 3 лет |
Развитие стридора |
Постепенное (24 – 72 ч) |
Быстрое (8 – 12 ч) |
Симптомы |
Катаральные явления в продромальном периоде (признаки острой респираторной инфекции), грубый, лающий кашель, осиплость голоса, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе Отсутствие или умеренная боль в горле |
Умеренно выраженный ринит, несильный кашель, приглушенный, но не осиплый голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе Боль в горле «Опасные» признаки: гиперсаливация, тризм |
Лихорадка и интоксикация |
Чаще субфебрилитет Отсутствие интоксикации и нарушения общего состояния |
Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание. |
Рентгенография |
Сужение дыхательных путей |
Отек надгортанника (положительный симптом «большого пальца»: увеличенный в размерах надгортанник на рентгенограмме шеи в боковой проекции) |
Бактериальный трахеит, инородное тело гортани (в анамнезе игра с мелкими предметами), абсцессы глотки, увулит, ангионевротический отек гортани (в анамнезе контакт с аллергеном), дифтерийный (истинный) круп (развивается медленнее, на фоне интоксикации, на миндалинах плотные фибринозные налеты).
Где следует лечить больного?
Лечить больного следует в отделении анестезиологии и реанимации или палате интенсивной терапии
О каких осложнениях можно думать в данном случае?
Ателектаз доли легкого, респираторный ацидоз.
Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения?
ЛОР-врач, пульмонолог.
Что выявляется реакцией иммунофлуоресценции?
РИФ - метод выявления специфических антигенов с помощью антител, конъюгированных с флюорохромом. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Применяется для экспресс-диагностики инфекционных заболеваний (идентификация возбудителя в исследуемом материале), а также для определения антител, поверхностных рецепторов и маркеров лейкоцитов (иммунофенотипирование) и других клеток.
Прямой метод РИФ основан на том, что антигены тканей или микробы, обработанные иммунными сыворотками с антителами, меченными флюорохромами, способны светиться в УФ-лучах люминесцентного микроскопа. Бактерии в мазке, обработанные такой люминесцирующей сывороткой, светятся по периферии клетки в виде каймы зеленого цвета.
Непрямой метод РИФ заключается в выявлении комплекса антиген - антитело с помощью антиглобулиновой (против антитела) сыворотки, меченной флюорохромом. Для этого мазки из взвеси микробов обрабатывают антителами антимикробной кроличьей диагностической сыворотки. Затем антитела, не связавшиеся антигенами микробов, отмывают, а оставшиеся на микробах антитела выявляют, обрабатывая мазок антиглобулиновой (антикроличьей) сывороткой, меченной флюорохромами. В результате образуется комплекс микроб + антимикробные кроличьи антитела + антикроличьи антитела, меченные флюорохромом. Этот комплекс наблюдают в люминесцентном микроскопе, как и при прямом методе.
Какие изменения со стороны ЛОР-органов будут выявлены при осмотре больного?
Вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань - большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок
Назначьте лечение.
Экстренная госпитализация.
Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показан перевод в ПИТ или ОРИТ и подача увлажненного кислорода)
Через небулайзер Будесонид по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования симптомов.
При неэффективности применяют системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг – 5,5 мг) или Преднизолон (2-5 мг/кг – 30 мг).
Для лечения парагриппа – постельный режим, диета, обильное питье.
Этиотропное лечение – интерферон альфа (Виферон 150000МЕ суппозитории 2 раза в сутки 5 дней)
Симптоматическая терапия:
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл).
Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), антиконгестанты.
Интубация.
Когда ребенок может быть выписан домой?
Ребенок может быть выписан домой после полного купирования клинических проявлений.
Необходимые рекомендации при выписке больного из стационара.
Увлажнение воздуха в помещении.
Питание по возрасту, достаточный питьевой режим.
Гимнастика, занятия спортом.
Закаливание.
Не допускать переохлаждений.
При появлении симптомов ингаляции Будесонида через небулайзер, вызов скорой помощи.
Задача № 20
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 38°С, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5°С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.