- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- скарлатина – сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи, появляется на 1-2е сутки болезни, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.
- энтеровирусная инфекция – сыпь пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи, появляется на груди, спине, конечностях, лице, обильная, бледно-розовая, сохраняется до трех суток, исчезает без пигментации, исчезновение сыпи сопровождается улучшением состояния больного, сочетается с герпангиной и другими проявлениями энтеровирусной инфекции.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими днями позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
9. Назначьте общее и местное лечение.
Местное лечение – ПХО раны, дренаж, мази с антибиотиками (Левомеколь).
Общее лечение:
Госпитализация
1) Постельный режим – до нормализации температуры;
2) Диета - полноценное питание механически, химически щадящая.
3) Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)
Цефтриаксон 1 гр. 1 раз в сутки, в/в в течение 10 дней.
Метронидазол 7,5 мг/кг (150 мг/сут) в/в в течение 10 дней.
Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.
4) Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная – обильное питье, полиионные растворы.
Десенсибилизирующая – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.
Гипериммунная антистафилококковая плазма - 5-8мл/кг через день 5раз (100-160 мл).
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).
10. В каком отделении должен лечиться ребенок?
Ребенок должен лечится в детском хирургическом стационаре.
11. Противоэпидемические мероприятия.
Основой профилактики стафилококковой инфекции в детском учреждении являются неуклонное соблюдение санитарного противоэпидемического режима (дезинфекция предметов обихода, правильная уборка помещений и др.), своевременное выявление и изоляция больных - источников инфекции. Особенно тщательно все профилактические и противоэпидемические мероприятия должны проводиться в родовспомогательных учреждениях (использование комплектов разового белья, ношение персоналом масок и др). Помимо выявления и изоляции заболевших (матери или ребенка), следует выявлять носителей патогенных полирезистентных штаммов стафилококков среди ухаживающего персонала и отстранять их от работы, контролировать соблюдение персоналом санитарно-гигиенических правил ухода за ребенком, хранения питательных смесей, асептического содержания индивидуальных сосок, посуды и других предметов ухода. Не реже 2 раз в год родильные дома закрывают для проведения дезинфекции и косметического ремонта.
В детских учреждениях особое внимание уделяется ежедневному осмотру персонала кухни. От работы отстраняют тех, у кого имеется любая клиническая форма стафилококковой инфекции (гнойничковые заболевания рук, стафилококковые заболевания верхних дыхательных путей, миндалин и др.).
С целью предупреждения заносов стафилококковой инфекции в детское соматическое или инфекционное отделение детей со стафилококковыми заболеваниями следует госпитализировать только в индивидуальный бокс. Для предупреждения распространения стафилококковой инфекции в детском учреждении обязательна индивидуализация всех предметов ухода за ребенком (игрушки, посуда, белье и др.).
Поставьте клинический диагноз.
Генерализованная менигококковая инфекция; смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. Септический шок.
Какие симптомы заболевания могут быть выявлены при осмотре?
Синдром интоксикации (внезапное начало, температура до 39оС), общемозговой синдром (головная боль, судороги, сонливость, потеря сознания), менингеальный синдром (головная боль, многократная рвота, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая, вынужденная поза – голова запрокинута назад – поза легавой собаки), синдром экзантемы (на коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы), ИТШ (АД 50/25, тоны аритмичные, тенденция к брадикардии, пульс частый, слабый, кожа серого цвета, акроцианоз).
ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускорена СОЭ.
Ликворограмма – ликвор мутный, опалесцирует, цитоз, повышено содержание белка, нейтрофильный плеоцитоз.
Каких специалистов следует пригласить на консультацию?
Невролог, офтальмолог, ЛОР.
Дайте характеристику возбудителя.
Менингококки представляют собой грамотрицательные сферические клетки диаметром 0,6— 0,8 мкм. Расположенные попарно. В спинномозговой жидкости менингококки часто располагаются внутриклеточно и имеют форму кофейного зерна. Менингококки неподвижны, жгутиков не имеют, спор не образуют. Менингококки имеют трехслойную клеточную стенку, образованную белками, липидами и липополисахаридами, снаружи имеется слой полисахарида, который формирует капсулу. Менингококки аэробы, биохимически малоактивны, разлагают только глюкозу и мальтозу. Хорошо растут на таких питательных средах, как среда Леффлера и различные яичные среды. При посеве на плотные питательные среды (сывороточный агар) через 18—24 ч образуются колонии менингококка. Они бесцветны, нежны, имеют диаметр от 0,5 до 1,5 мм. Менингококки гибнут в течение 5 мин и даже быстрее при температуре 55 °С. К низкой температуре они устойчивы. 1%-ный раствор фенола или 0,1%-ный раствор сулемы убивают менингококков в течение 1—2 мин, очень чувствительны они ко всем дезинфектантам. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2—8 ч, под действием ультрафиолетовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно.
Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
1.Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) острый назофарингит.
2. Генерализованные формы:
Типичные
а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) смешанная (менингит и менингококкемия).
Атипичные
а) стертая форма менингококкцемии
б) стертая форма менингита
в) серозный менингит
г) гипертоксическая форма
3. Редкие формы:
а) менингококковый эндокардит;
б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
в) менингококковая пневмония;
г) менингококковый иридоциклит.
Объясните патогенез токсического синдрома.
Токсический синдром развивается при действии менингококка и его токсинов. Менингококки от места входных ворот проникают в кровь, где из-за действия антимикробных систем крови погибают, выделяя большое количество эндотоксина, который действует на сосудистую стенку, различные органы и ткани, вызывая интоксикацию.
Причины появления геморрагической сыпи.
Появление геморрагической сыпи также связано с выделением большого количества экзотоксина вследствие гибели менингококка. Под действием токсина повреждается эндотелий и другие слои сосудистой стенки, особенно капилляров, повышается проницаемость и плазма и форменные элементы выходят сквозь нее внеклеточно, образуя геморрагии различных размеров в зависимости от размеров дефекта сосудистой стенки.
Для повышения невосприимчивости детей к стафилококковой (особенно кишечной) инфекции имеет значение грудное вскармливание.
Специфическая профилактика стафилококковой инфекции не разработана.
Задача № 22
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив.
Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.
Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Тромб. -170,0х109/л, Лейк -17,0х109/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час.
Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.
Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?
- ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ:
- СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл);
- бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- бактериологическое исследование (посев) крови на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- люмбальная пункция, (ликвор опалесцирует, плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено);
- бактериологическое исследование ЦСЖ до начала антибактериальной терапии;
- реакции агглютинации латекса в сыворотке крови для определения антигенов основных возбудителей;
- ПЦР – выявление фрагментов ДНК менингококка.
Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?
Режим – постельный до окончания острого периода заболевания.
Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).
Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия – Цефтриаксон в/в 1,5гр 1 раз в сутки в виде инфузии в течение 30 мин в течение 7 дней.
Патогенетическая терапия
Оксигенотерапия.
Инфузионная терапия – кристаллоидные (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидные (альбумин, реополиглюкин, гемодез) растворы в соотношении 3:1.
Диуретики – Лазикс 10 мг 3 раза в сутки.
При развитии отека мозга – Преднизолон 30 мг/сут в/в.
Допамин титруем от 1 до 5 мкг на кг в минуту (15-75 мкг/мин) с целью стимуляции почечного кровотока и инотропной поддержки при ИТШ.
Противосудорожные – Судексен по 1 мг в/в каждые 2–5 мин до максимальной дозы 4 мг, при необходимости через 2–4 ч лечение можно повторить.
Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
Возможный прогноз.
При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. В случае тяжелого течения возможно развитие надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена), летальный исход.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
1) Мероприятия, направленные на источник инфекции: Госпитализация больного, лечение, изоляция носителей, их санация. Выписка из стационара – при 2 отрицательных бактериологических исследований слизи носоглотки, проведённых через 3 дня после окончания лечения.
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи инфекции: Текущая дезинфекция в очаге – ежедневная влажная уборка, проветривание, облучение УФО и бактерицидными лампами. Заключительная дезинфекция не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: В ДДУ устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего больного. Запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также перевод детей и персонала из одной группы (класса) в другую. В иммунизированных коллективах карантин не накладывается и бактериологическое обследование не проводится.
Медицинское наблюдение 10 дней с момента последнего посещения заболевшего коллектива, ежедневный осмотр кожи, зева с участием ЛОР-врача, термометрия. Бактериологическому обследованию подлежат дети, персонал дошкольного учреждения, где выявлен больной. В ДДУ бак. обследование проводится 2 раза с интервалом в 3-7 дней.
Экстренная профилактика. Детям от 18 мес. до 7 лет в первые 5 дней от контакта проводится активная иммунизация менингококково-полисахаридной вакциной серогрупп А и С. При её отсутствии вводят нормальный человеческий иммуноглобулин детям до года в дозе 1,5 мл, а в возрасте от 2-х до 7 лет включительно - 3,0 мл. Препарат вводят внутримышечно, однократно, не позднее седьмого дня после регистрации первого случая заболевания. Ранее вакцинированным детям иммуноглобулин не вводится.
Санитарно-просветительская работа.
Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
Специфическая профилактика существует, проводится менингококково-полисахаридной вакциной серогрупп А, С и других.
Убитые вакцины:
Вакцина менингококковая А (Россия) применяется у детей с 1 года.
«Менинго А+С» («Санофи Пастер» Франция) применяется у детей с 18 мес (по показаниям с 3 мес)
«Менцевакс ACWY» («ГлаксоСмитКляйн» Бельгия) у детей с 2 лет, повторная вакцинация через 3-5 лет по показаниям.
Конъюгированные вакцины:
«Менактра» («Санофи Пастер» Франция) с 9 мес до 55 лет.
Задача № 23
Девочка 8 лет, почувствовала боль в горле при глотании, температура тела 37,5°С. Участковый врач диагностировал фолликулярную ангину, назначил: полоскание раствором фурациллина, флемоксин по 250 тыс. 4 раза в сутки внутрь, проведен посев слизи из зева и носа на токсигенные дифтерийные палочки.
Наложения на миндалинах сохранились в течение недели в виде островков на поверхности обеих миндалин, довольно легко снимались шпателем и не полностью растирались между предметными стеклами, температура тела снизилась до нормальных цифр.
Девочка привита против дифтерии:
1-я вакцина в 3 месяца - АКДС-вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов.
2-я вакцина в 5 месяцев - АДС-М анатоксином. 1 -я ревакцинация в 1 год и 6 месяцев -АДС-М анатоксином. В посеве слизи из зева и носа на дифтерию выделена Согуnebacterium diphth. mitis.
Общий анализ крови: НЬ - 156 г/л. Эр - 5,1х10¹²/л, Ц.П. -1,0, Лейк -9,6х109/л; п/я - 4%, с/я - 65%, б -1%, л -18%, м - 12%, СОЭ - 16 мм/час.