Задача № 25
Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 37,8°С, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 месячном возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия.
В ротоглотке гиперемия миндалин, слизистые полости рта чистые. В легких жестковатое дыхание хрипов не слышно. Сердце - тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,2,5 см ниже края реберной дуги. Менингеальных знаков нет. Сознание ясное.
Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы парадоксальный пульс.
Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Посев носоглоточной слизи: обнаружена Соrynebacterium diphth. mitis (токсигенная).
Общий анализ крови: НЬ - 153 г л. Эр 5,1х1012/л, Ц.П. -1.0, Лейк - 9,6x109/л; п/я - 6%, с/я - 70%, б - 1%, л -18%, м - 5%, СОЭ - 15 мм/час. КОС: рН - 7,26, РСО2 - 48,5 мм рт.ст. ВЕ – 4,22 мэкв/л, РО2 - 55,3 мм рт. ст.
1. Поставьте диагноз. Дифтерия ротоглотки локализованная (пленчатая), легкой степени, негладкое течение. Стеноз гортани II степени.
2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
1) ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ.
2) Бактериологическое исследование материалом для которого служат мазки, взятые из ротоглотки на границе пленок и здоровых тканей, материал берут тампонами, обработанными перед стерилизацией в 5% растворе глицерина, доставка в лабораторию не позднее 4 ч от момента взятия (при взятии обычным тампоном не более 2 ч);
3) ПЦР – определение гена токсичности;
4) РНГА, позволяющая быстро выявить некротоксин в материале;
5) РПГА – определение дифтерийного антитоксина методом парных сывороток (диагностически значимым считается нарастание титра в 4 и более раз с интервалом между забором материала 10-14 дней), ИФА.
3. Характеристика возбудителя.
Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, бацилла Лёффлера). Corynebacterium diphtheriae представляют собой крупные, прямые и слегка изогнутые, с булавовидными утолщениями на концах, неподвижные, грамположительные палочковидные бактерии. Бактерии лучше всего растут и размножаются в сывороточных и кровяных средах, на которых дифтерийная палочка даёт колонии 3 типов: а)gravis; б) mitis; в) intermedius. К основным факторам патогенности относят дифтерийный экзотоксин, нарушающий синтез белка и поражающий в связи с этим клетки миокарда, надпочечников, почек, нервных ганглиев. Способность вырабатывать экзотоксин обусловлена наличием в клетке профага, несущего tох-ген, ответственный за образование токсина. Ферменты агрессии — гиалуронидазу, нейраминидазу. К факторам патогенности относится также микрокапсула.
4. Объясните патогенез заболевания.
Входные ворота инфекции — слизистые оболочки зева, носа, дыхательных путей, глаз, половых органов, раневая поверхность. В месте входных ворот возбудитель выделяет некротоксин, который вызывает некроз тканей, повышение проницаемости сосудов, отек тканей за счет выхода плазмы в ткани. Развивается фибринозное воспаление, за счет активации тромбокиназы и перехода фибриногена в фибрин, в месте внедрения образуется характерная пленка, которая с трудом отделяется от подлежащих тканей. Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную систему. При отслоении фибринозной пленки и попадании ее в гортань развивается стеноз.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
Со стрептококковой ангиной, для которой характерно острое начало, резкая боль в горлевыражен интоксикационный синдром, повышение температуры до 39-40 градусов, кожные покровы гиперемированы, процесс двусторонний, миндалины не теряют свой рельеф, ярко гиперемированы, отек выражен слабо, беловато-желтые гнойные наложения на миндалинах, одинаковой формы и размера, легко снимающиеся шпателем, после снятия не кровоточат, регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.
Со скарлатиной, для которой характерны такие же изменения в зеве как при стрептококковой ангине, но на 1-2 день болезни появляется мелкоточечная сыпь по всему телу за исключением носогубного треугольника со сгущением в естественных складках, пожар в зеве, белый налет на языке, который спустя несколько дней исчезает, язык становится малиновым. В период исчезновения сыпи отмечается отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение кожи.
С герпангиной при энтеровирусной инфекции, для которой характерна этапность морфологических изменений в ротоглотке – папулы-везикулы-эрозии, развитие афтозного стоматита, боли в горле умеренные, регионарные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны.
С фарингоконъюнктивальной лихорадкой при аденовирусной инфекции, для которой характерно одновременное поражение носоглотки, заложенность носа, на миндалинах белесоватые наложения, легко снимающиеся шпателем, развитие катарального, гнойного или пленчатого конъюнктивита, генерализованная лимфоаденопатия.
6. Назначьте обследование.
1) ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ.
2) Бактериологическое исследование материалом для которого служат мазки, взятые из ротоглотки на границе пленок и здоровых тканей, материал берут тампонами, обработанными перед стерилизацией в 5% растворе глицерина, доставка в лабораторию не позднее 4 ч от момента взятия (при взятии обычным тампоном не более 2 ч);
3) ПЦР – определение гена токсичности;
4) РНГА, позволяющая быстро выявить некротоксин в материале;
5) РПГА – определение дифтерийного антитоксина методом парных сывороток (диагностически значимым считается нарастание титра в 4 и более раз с интервалом между забором материала 10-14 дней), ИФА.
Ларингоскопия.
УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, Эхо-КГ.
7. Консультация каких специалистов потребуется для дальнейшего лечения?
Да, нуждается в консультации врача-инфекциониста, ЛОРа, кардиолога, нефролога, психиатра (эпистатус в анамнезе).
8. В каком отделении должен лечиться ребенок?
Ребенок должен лечится в ПИТ или ОРИТ.
9. Назначьте лечение.
1) Режим постельный в течение всего острого периода болезни.
2) Диета по возрасту.
3) Этиотропная терапия
АПДС вводят по Безредке – перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/м назначенную дозу сыворотки (первая доза 15-40 тыс. МЕ, через 12-24 часов вторая доза 30-50 тыс. МЕ), подогретой до температуры 36±1ᵒС. При положительной реакции (отек и/или покраснение больше или равно 1 см) и в случае развития реакции на подкожное введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят подкожно 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.
Антибактериальная терапия – Цефотаксим 1,4 г по 700 мг 2 раза в сутки в/м в течение 7 дней.
4) Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия и коррекция гемодинамических нарушений – альбумин, реополиглюкин (200мл), глюкозо-калиевая смесь с инсулином, аскорбиновой кислотой, полиионные растворы.
Интубация трахеи.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке) при температуре тела выше 38,5.
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
При данном заболевании возможно развитие следующих осложнений: инфекционно-токсический шок, поражение сердца (кардит), поражение почек с развитием мочевого синдром, полинейропатии.
11. При каких условиях ребенок может быть выписан из стационара?
Выписка из стационара производится спустя 50-60 дней от начала заболевания, критериями выписки является наличие двух отрицательных результатов бак. исследования проводимых с интервалами в 2 дня.
12. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики.
Ребенку проведена только первая вакцинация против дифтерии в 1 год по индивидуальному графику. Отсутствует вторая и третья вакцинации, ревакцинация спустя 1год и 3 месяца после первого введения вакцины.
Задача № 26
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38,5°С. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию.
При осмотре ротоглотки: выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка - не увеличены.
Общий анализ крови: НЬ - 135 г/л. Эр - 4,1x1012/л, Лейк - 6,3x9/л г/л , п/я - 1%, с/я - 30%, э - 5%, л - 53%, м - 3%; плазматических клеток – 8%, СОЭ -12 мм/час.
1. Поставьте клинический диагноз.
Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.
2. Какова этиология предполагаемого заболевания?
Заболевание вызвано вирусом краснухи - РНК-содержащий вирус (Rubella virus), который относится к семейству Togaviridae и является единственным представителем рода Rubivirus. Вирусные частицы имеют наружную липопротеидную оболочку, нуклеокапсид и три белка - гликопротеины Е1 и Е2, капсидный белок С. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая активность, вызывает образование
вируснейтролизующих антител. Вирус чувствителен к воздействию химических факторов, изменению pH среды (ниже 6,8 и выше 8,0), ультрафиолетовому облучению, высушиванию. Инактивируется эфиром, формалином, хлороформом и другими дезинфицирующими средствами.
3. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
Интоксикационный синдром (острое начало заболевания, подъем температуры до фебрильных цифр, недомогание), катаральный синдром (заложенность носа, в ротоглотке энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках), синдром экзантемы (сыпь на лице, туловище, конечностях, кроме ладоней и стоп, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая папулезная, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию), синдром лифоаденопатии (увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов), конъюнктивит.
4. Чем обусловлено появление сыпи при данном заболевании?
Появление сыпи обусловлено тем, что вирус обладает дерматотропностью. От входных ворот инфекции он поступает в лимфоузлы, где реплицируется, затем гематогенным путем распространяется в кожу, вызывает сыпь.
5. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз;
- ПЦР - определения генотипа возбудителя краснухи;
- ИФА – нарастание титра антител (Ig М) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "краснуха".
6. Назовите форму тяжести болезни.
Степень тяжести средняя, на основании выраженности интоксикационного синдрома, синдрома лимфоаденопатии, катарального синдрома.
7. Какие другие клинические симптомы возможны при данном заболевании?
При данном заболевании возможно появление атипичных форм – без сыпи, субклинических форм, поражение респираторного тракта.
Так же возможна врожденная краснуха, для которой характерны поражение глаз (врожденная катаракта, глаукома, микрофтальмия), поражение органа слуха (врожденная глухота), врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП, стеноз аорты, поражение аортального клапана), со стороны нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия, менингоэнцефалит, параличи и судороги), со стороны опорно-двигательного аппарата (остеопороз, дисплазия тазобедренных суставов, синдактилия), пороки развития ЖКТ, мочеполовой системы.
8. Проведите дифференциальный диагноз.
- корь – конъюнктивит, заложенность носа, отечность век, пятна Бельского-Филатова-Коплика, энантема, экзантема с характерной этапностью распространения (на 3-4-й день болезни на лице появилась сыпь, на следующий день сыпь распространяется на туловище, конечности, обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная, повышение температуры на фоне появления сыпи, сыпь исчезает в той же последовательности, что и появилась (лицо-туловище-конечности), оставляет бурую гиперпигментацию на коже, отрубевидное шелушение, сохраняется 7-10 дней, исчезает без следа.
- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- скарлатина – сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи, появляется на 1-2е сутки болезни, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.