Материал: Экзаменац. задачи-2 Ответы

Задача N 13

Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (до 2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки) и повысилась температура тела до 37,5-38,6°С. На третий день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови).

На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказывается от еды, температура тела до 37,8°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения до 150 в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка +2,0 см. стул за прошедшие сутки - 10 раз, жидкий типа "болотной тины", рвота − 3 раза после приема пищи.

Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике тря дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,5х10¹²/л, Лейк - 12,0х⁹/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л -28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.

КОС: рН крови - 7,32; РСО2 - 30 мм рт.ст., BE - (-8,0) мэкв/л, РО2 - 78 мм рт.ст.

Биохимический анализ крови: АлАт - 40 Ед/л, АсАт - 34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар -нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/з.

Задание

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного.

Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, тяжелой степени тяжести, эксикоз 2 степени.

2. Предполагаемая этиология, и с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?

Предположительно возбудителем заболевания являются бактерии рода сальмонелл.

Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, эшерихиозами, ПТИ, энтероколитом, острым аппендицитом, инвагинацией кишеника.

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.

Источник инфекции – употребление в пищу творога и кефира, хранившихся в холодильнике три дня, манной каши на молоке. Путь – пищевой.

4. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при этом заболевании имеют место?

Диарея инвазивного типа. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника, бактерии выделяют экзотоксин, вызывающий воспаление слизистой. Далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток, при гибели сальмонелл в крови развивается интоксикационный синдром.

5. Дайте заключение по результатам проведенных лабораторных исследований.

В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорена СОЭ.

КОС – метаболический ацидоз.

Биохимия – повышение АлАт, тимоловой пробы.

Электролиты – гипокалиемия, гипонатриемия.

ОАМ – незначительная протеинурия, лейкоцитурия, кетонурия.

6. Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар при искусственном вскармливании.

На момент поступления адаптированная молочная смесь НАН Безлактозный по 35 мл каждые 2 часа.

7. Проведите расчет жидкости для проведения парентеральной регидратации и напишите состав первой капельницы.

Физиологическая потребность в жидкости при эксикозе 2 степени – 180 мл/кг/сут.

Патологические потери со рвотой 20 мл/кг, со стулом 40 мл/кг, с дыханием 10 мл/кг.

Вес ребенка 7 кг, т.е. объем жидкости равен 180*7+20*7+40*7+10*7 =1750 мл.

Из них на энтеральное кормление и оральную регидратацию приходится 750 мл/сут, т.е. на парентеральное введение остается 1000 мл.

Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1

1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 100 мл + 2,5 Ед инсулина лизпро + 4,5 мл 4% калия хлорида + 0,15 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 1,5 мл 10% кальция глюконата

2 капельница Плазма 70 мл

4 капельница Ацесоль 400 мл

6 капельница Альбумин 40 мл

8. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию (препараты и режим дозирования).

1) Режим постельный

2) Диета – искусственное вскармливание смесью NAN Безлактозный в объёме 420 мл/сутки, кормление небольшими порциями, часто, по 30 мл в течение часа.

3) Этиотропная терапия

Антибактериальные препараты – Цефтриаксон 600 мг в/в однократно 7 дней.

Кишечные антисептики – Стопдиар суспензия 220мг/5мл 110мг 3 раза в сутки (одна малая мерная ложка) 7 дней

Патогенетическая терапия

Оральная регидратация – Гидровит 330 мл/сут.

1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 100 мл + 2,5 Ед инсулина лизпро + 4,5 мл 4% калия хлорида + 0,15 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 1,5 мл 10% кальция глюконата

2 капельница Плазма 70 мл

4 капельница Ацесоль 400 мл

6 капельница Альбумин 40 мл

Пробиотики – Бифиформ по 1 порошку 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней.

Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 2 пакетика в сутки, затем по 1 пакетикау в сутки.

Симптоматическая

В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов.

9. Показания для выписки больного из стационара.

1) Клинические: отсутствие интоксикации, стойкая нормализация температуры тела, купирование воспалительных проявлений в ЖКТ, нормализация стула.

2) Лабораторные: нормализация показателей клинического анализа крови, копрограммы, отрицательные результаты контрольного бактериологического исследования кала (через сутки после отмены антибактериальных препаратов).

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

1) Мероприятия, направленные на источник инфекции – выявление больных, их изоляция, лечение.

2) Мероприятия, направленные на пути передачи инфекции – текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция не проводится.

3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент - подозрительных на сальмонеллез, изолируют из организованных коллективов, госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на сальмонеллез) сальмонеллезами и бактерионосителей осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательному лабораторному обследованию на сальмонеллезы в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами, лица, общавшиеся с больными, работники отдельных профессий, связанные с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов. В эпидемическом очаге с целью выявления путей и факторов передачи возбудителя проводят также лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря и других объектов внешней среды. Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, проводится медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг или территориальных лечебно-профилактических учреждений. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

11. Проводится ли в нашей стране активная профилактика этого заболевания? Если да - назовите вакцины, показания и схему вакцинации.

Специфическая профилактика данного заболевания не проводится.

Задача N 14

Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.

Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.

Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х10⁹ /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.

Посев кала на кишечную группу - отрицательный.

Анализ мочи на желчные пигменты - (++).

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, коньюгированный - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л, АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.

Задание

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико- эпидемиологических данных?

Псевдотуберкулез, смешанная форма, средней степени тяжести, острое течение. Обоснование: интоксикационный синдром (острое начало, температура тела до 38^оС, озноб), синдром гастроэнтерита (рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка), экзантема (на шее, конечностях, больше вокруг локтевых и коленных суставов розовые пятнисто-папулезные высыпания), гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени, селезенки), желтуха (желтушность склер и кожи, моча темного цвета, повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы), язык малиновый.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.

При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При псевдотуберкулезе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.

Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.

Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.

У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.

Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулезе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.

При лептоспирозе и псевдотуберкулезе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.

Возможные источники заболевания: животные, птицы – крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки, грызуны; продукты питания – плохо промытые овощи, фрукты, блюда, не подвергшиеся термической обработке (салаты), молочные продукты, хранившиеся вне холодильника, употребление некипяченой, талой воды, купание в водоемах.

Механизмы и пути передачи: фекально-оральный: водный, пищевой, контактно-бытовой; аэрогенный: воздушно-капельный, воздушно-пылевой; вертикальный.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

- ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена.

- биохимия крови – АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции.

- протеинограмма, коагулограмма.

- анализ мочи на желчные пигменты и уробилин.

- бактериологическое исследование – материалом служат смывы из зева, кровь, кал, рвотные массы.

- ПЦР-диагностика – выявление генетического материала возбудителя.

- Серологическая диагностика - РА с живой или убитой культурой иерсиний (диагностический титр 1:200) и РНГА в динамике (диагностический титр 1:160).

- ИФА.

- УЗИ органов брюшной полости.

5. Консультация каких специалистов вам потребуется?

Гепатолог, детский хирург, ревматолог.

6. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях?

Да, можно

7. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований.

1) Постельный режим – до нормализации температуры;

2) Диета- полноценное питание механически, химически щадящая.

3) Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)

Цефтриаксон 1 гр. 1 раз в сутки, в/м в течение 10 дней.

Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.

4) Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная – обильное питье, полиионные растворы.

Десенсибилизирующая – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).

НПВС – индометацин, вольтарен, бруфен, при выраженных болях в суставах.

При холестазе – препараты уросодезоксихолевой кислоты - урсосан, урсофальк 15 мг/кг (250мг)

Ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, по 1-2 капле в конъюктивальный мешок 2-3 раза в сутки.

Полоскание горла дезинфицирующими растворами.

8. Нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии? Если да – состав

капельницы.

Ребенок нуждается в инфузионной терапии. Объем инфузии 600 мл/сут

Р аствор глюкозы 10% 100 мл

Раствор калия хлорида 4% 21 мл

Раствор магния сульфата 25% 0,65 мл 4 раза в сутки

Инсулин Лизпро 2,5Ед

Раствор натрия хлорида 0.9% 100 мл – 1 капельница.

9. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?

При данном заболевание возможно развитие инфекционно-токсического шока, артритов, узловой эритемы, нефритов, менингитов, менингоэнцефалитов.

10. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детский коллектив.

Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз по решению врача-инфекциониста.

За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Наблюдение за переболевшими детьми осуществляется участковыми педиатрами, за взрослыми - врачами-инфекционистами поликлиники, а при их отсутствии - участковыми терапевтами. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 месяца после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течение - не менее 3 месяцев.

Допуск на работу персонала детских учреждений, детей к посещению детских организованных коллективов проводится на основании справки о выздоровлении.

11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;